中醫(yī)整體護理病歷是護理文件書寫的一項重要內(nèi)容，也是中醫(yī)院開展整體護理、實行辨證施護的真實記錄。隨著現(xiàn)代護理學(xué)的不斷發(fā)展，對護理病歷書寫質(zhì)量提出了更高的要求，：中醫(yī)護理病歷書寫質(zhì)量的好壞直接反映了一個醫(yī)院的整體護理水平的高低。筆者對我院2000年以來書寫的護理病歷進行抽查、分析，就其存在的問題歸納、總結(jié)如下：

一、存在的問題

1.部分護土收集病史不認真，不深入病房詢問病史，有的—護士照抄醫(yī)生病歷或憑想象書寫，主觀臆斷，所以內(nèi)容記錄不夠真實。

2.中醫(yī)護理問題不確切，書寫中存在著將醫(yī)療診斷作為護理診斷，或?qū)⒆o理措施作為護理問題等。

3。護理措施難落實。如在對一消化道出血患者在護理措施中指出，每二小時測血壓、脈博、呼吸一次，但護理記錄單上卻無記錄;在外科，一般術(shù)后病人，需常規(guī)測體溫、血壓、脈搏、呼吸四次，有時因工作忙往往只測一、二次正常就不再記錄。

4.護理記錄不全面(pio記錄)，記錄不連貫，有的像記流水帳，沒有詳細記錄病情變化和治療、用藥后的效果。

5.出院指導(dǎo)不具體，內(nèi)容簡單，千篇一律。沒有交待復(fù)查的具體時間，鍛煉的方法，以及飲食的宜忌等。

6.中醫(yī)術(shù)語欠準確，不能熟練運用中醫(yī)術(shù)語書寫護理病歷，常常出現(xiàn)用醫(yī)學(xué)診斷代替護理診斷。

7。護理病歷完成不及時，不少護理病歷存在著回顧性記錄，缺乏指導(dǎo)性和時效性。