據(jù)報道，終末期腎病(ESRD)發(fā)病率高達十萬分之一，以此估計，我國ERSD病人總數(shù)約為22萬(按1990年我國的人口統(tǒng)計數(shù))，數(shù)量較大。目前的主要治療方法是血液凈化(血液透析、腹膜透析)和腎移植，可延長病人的生存期，提高病人的生活質(zhì)量。

眾所周知，透析是以糾正病人的一些生理指標為目的，是一種帶有創(chuàng)傷性的終身治療。國內(nèi)外研究表明，進行透析的ESRD病人的心理狀況對病人預后有重大的影響。本文總結(jié)了與終末期腎病透析人有關(guān)的心理問題及相關(guān)因素，介紹了其診斷與治療研究的進展。

一、與透析有關(guān)的心理問題

Kaplan等人曾報道53%透析病人有抑郁、焦慮反應。Kimmel等人認為抑郁是ESRD病人血透時最多見的心理問題。同血透病人的死亡率有關(guān)。Farmer等稱27%的血透病人有自殺念頭。

抑郁的臨床表現(xiàn)主要有四組特征：

(1)、社交退縮，活動減少;

(2)、抑郁心境、悲觀、失愉快感;

(3)、睡眠障礙、食欲下降、性欲下降;

(4)、自我評價下降、自責、無用感。嚴重者自罪，萌生自殺之念;

由于抑郁影響ESRD病人血透的結(jié)果，Kimmel推斷治療血透病人的抑郁可能改善結(jié)果。焦慮也是較常見的心理反應，尤其是首次透析的病人，他們往往表現(xiàn)對透析成敗的擔憂，以及透析對身體副作用的恐懼，在23例臥床持續(xù)性腹透兒童患者分離性焦慮障礙發(fā)生率比健康兒童對照明顯升高。周安琪于1993年報道較大系列ESRD透析病人抑郁焦慮的總罹患率為85.11%，顯著高于同期住院的外科病人，其中抑郁率為74.47%，焦慮為65.96%，經(jīng)透析后下降至57.45%，其中抑郁達53.1%，焦慮則降為12.77%，變化比較明顯，說明透析不僅使生理指標改善，也能導致心理狀況好轉(zhuǎn)。

透析病人中性心理障礙相當常見，Levy曾報道有70%的中年男性發(fā)生陽痿。情緒反應、認知曲解及患病后家庭角色的改變?yōu)橹饕�的心理影響因素，藥物和激素分泌紊亂也是可能的原因。0.2%的病人發(fā)生透析性腦病，大多見于透析2年以上的病人，表現(xiàn)為言語障礙、口吃、記憶力減退、撲翼樣震顫及全身震顫，以及腦電圖的特征性改變，病程進展快，死亡率高達29%。

二、與ESRD透析病人焦慮抑郁反應有關(guān)因素的心理生物學研究

Rodin認為抑郁癥狀是ESRD的一種通常反應，但嚴重、持久的抑郁癥狀并不常見。如有，則提示有進行臨床干預的必要。比較嚴重的疾病，過去有抑郁癥病史和社會支持缺乏是發(fā)生嚴重抑郁癥的危險因素。1992年Alarcom等研究發(fā)現(xiàn)腎功能衰竭病人少見的并發(fā)癥之一為繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(SHPT)，可致器官質(zhì)焦慮反應。

而Driessen在1995年研究了慢性腎功能衰竭繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進和抑郁癥狀群的關(guān)系。59例慢性腎衰竭和16例無腎衰的抑郁病人對照檢查了甲狀旁腺素(PTH)、鈣、磷和精神癥狀，發(fā)現(xiàn)慢性腎衰伴認知障礙的病人PTH的水平高于抑郁的病人，提示SHPT在認知障礙為附加特征的抑郁癥狀群發(fā)生中可能起重要作用。Everett-KD報道抑郁病人與透析間期體重增加過多直接相關(guān)。

周安琪則報道抑郁病與IgM有一定的相關(guān)性，提示情緒活動與免疫功能有一定聯(lián)系，這些方面的研究對腎衰病人的治療極其重要，而且心理問題的解決對減少透析并發(fā)癥(如超量透析間期體增長為重要原因的血透中的癥狀性低血壓等)相當重要。

三、醫(yī)患關(guān)系在ESRD透析病人治療中的意義

據(jù)N.Clols八年的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護系統(tǒng)是腎功能衰竭病人心理障礙產(chǎn)生的重要應激來源，這些問題若能夠引起足夠重視，則情況將大不一樣。

醫(yī)護人員的指導和幫助對腎功能衰竭病人的合理安排飲食起居，以及自我照顧相當重要。透析病人在治療過程中經(jīng)濟可能出現(xiàn)各種嚴重的并發(fā)癥，醫(yī)護人員若事先以適當?shù)姆绞酵ㄖ�病人，并與病人共同商討在出現(xiàn)問題時如何積極有效地對待，使之早做心理準備。那將對病人治療和康復產(chǎn)生積極影響。

醫(yī)護人員應是極富同情責任心、高度職業(yè)敏感性和道德性的，然而在我們的醫(yī)護系統(tǒng)中，常見的問題是不能很好的理解病人，缺乏深入的接觸和敏銳的洞察力去發(fā)現(xiàn)病人的實際困難和心理反應，而且醫(yī)護人員往往缺乏解決心理問題的手段、心理治療的經(jīng)驗，結(jié)果病人的精神壓力巨大，心理障礙不能及時識別和處理，增加了治療困難。

解決這種問題應先提高醫(yī)護人員職業(yè)素質(zhì)，另外醫(yī)護人員也應鼓勵病人發(fā)揮主動性、積極性，開發(fā)病人的內(nèi)在潛能以對付疾病及不良情緒，醫(yī)護人員要和患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系，互相幫助，實現(xiàn)治療目標。

四、治療進展

除良好的醫(yī)患關(guān)系外，支持性心理治療、藥物治療也是必要的，對ESRD透析病人應用支持性心理治療包括傾聽、疏泄病人不良情緒，鼓勵病人面對現(xiàn)實，適當解釋以消除疑慮，根據(jù)自身狀況，選擇適宜的活動，樹立積極的人生態(tài)度。近十年來抗抑郁藥有了新的進展，自1988年氟西汀(Fluoxetin)，商品名：百憂解(Prozac)應用于臨床后不久，一組新型的抗憂郁藥被稱為“選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)”陸續(xù)問世，除氟西汀外還有帕羅西汀(Paroxetine)，商品名：賽樂特(Seroxat)、舍曲林(Sertraline)，商品名：郁樂復(Zoloft)，以上三種藥物已在國內(nèi)應用，療效與三環(huán)類相等，而安全性高，不良反應少，病人更樂于接受。1996年Levy對伴發(fā)抑郁癥的腎功能衰竭病人服用氟西汀的藥物動力學和效果進行了研究，以腎功能正常的抑郁病人為對照組，20mg/d、療程8周，研究證實氟西汀在兩者中的藥物動力學及主要代謝產(chǎn)物基本一致，同樣有效果。

國內(nèi)外的研究表明，ESRD透析病人的心理問題發(fā)生率顯著高于一般病人，以抑郁和焦慮最為多見，抑郁被認為是ESRD病人的一項獨立的致死因素，影響透析病人的免疫、營養(yǎng)和遵醫(yī)行為，尤需引起臨床重視。疾病嚴重程度、以往抑郁史、社會支持缺乏、SHPT等是導致抑郁發(fā)生的危險因素。在ESRD透析病人的治療中醫(yī)患關(guān)系有重要的意義。支持性心理治療和SSRIs在解決ESRD病人的抑郁焦慮等心理問題方面的價值已引起了臨床注意，并開始了初步的研究。