今年，國(guó)際糖尿病聯(lián)盟發(fā)布了一則立場(chǎng)聲明，支持將減肥手術(shù)作為采用藥物治療未能達(dá)到推薦治療目標(biāo)的2型糖尿病患者的合理治療，尤其是同時(shí)還有肥胖相關(guān)的合并癥者。該聲明稱(chēng)，減肥手術(shù)應(yīng)該成為體重指數(shù)(BMI)≥35 kg/m2的2型糖尿病患者的可行選擇，并且當(dāng)采用最佳藥物治療方案未能充分控制糖尿病時(shí)，而對(duì)于BMI介于30~35 kg/m2的患者，也應(yīng)考慮將該療法作為一項(xiàng)備選方案。

為了將這種方法付諸實(shí)踐，初級(jí)保健醫(yī)和內(nèi)分泌科醫(yī)生應(yīng)該告知適當(dāng)?shù)幕颊撸瑴p肥手術(shù)是一種可用于治療糖尿病的代謝手術(shù)。減肥外科醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)每位患者的具體情況，提供最適合患者本人的減肥手術(shù)類(lèi)型。在許多情況下，這些外科醫(yī)生會(huì)讓患者選擇其認(rèn)為最合理的減肥手術(shù)方法;而在大多數(shù)外科會(huì)診中，醫(yī)生不會(huì)讓患者選擇手術(shù)方法�；颊哌x擇手術(shù)方法會(huì)提高治療的成功率嗎?

迄今，能夠?qū)崿F(xiàn)糖尿病緩解的最佳減肥手術(shù)方法就是十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)(或膽胰分流術(shù))，這種手術(shù)在美國(guó)未得到廣泛應(yīng)用，在各種減肥手術(shù)中，其技術(shù)難度最大，尤其是在腹腔鏡下進(jìn)行操作時(shí)，并且其發(fā)病率和死亡率均高于較常用的減肥手術(shù)。

胃束帶術(shù)由于得到大規(guī)模的推廣，并且在很大程度上可逆，加之安全性極佳，故常常成為患者的選擇。然而，盡管胃束帶術(shù)減肥效果可觀，但它所獲得的2型糖尿病緩解率低于胃旁路手術(shù)。部分患者認(rèn)為胃束帶術(shù)的可逆性是一個(gè)優(yōu)勢(shì)，但無(wú)論患者進(jìn)行任何減肥手術(shù)，都務(wù)必要長(zhǎng)期遵從術(shù)后指導(dǎo)。

權(quán)衡外科手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)與糖尿病緩解(及其他肥胖相關(guān)的合并癥)的收益，我認(rèn)為腹腔鏡下Roux-en-Y胃旁路術(shù)是最佳選擇。對(duì)于緩解糖尿病而言，這種手術(shù)的有效性與十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)相當(dāng)，但在安全性方面又更勝一籌，目前在美國(guó)廣為應(yīng)用。

據(jù)觀察，對(duì)于已進(jìn)行腹腔鏡下Roux-en-Y胃旁路術(shù)的患者，糖尿病緩解在發(fā)生時(shí)間上往往早于體重明顯減輕，發(fā)生這種情況的原因尚未完全明了，可能與多因性的胃腸激素反應(yīng)有關(guān)，但該理論尚處于深入研究階段。

胃旁路術(shù)緩解糖尿病的療效

我們?cè)?年前發(fā)表的一項(xiàng)研究證明胃旁路術(shù)可有效緩解糖尿病。在這項(xiàng)研究中，我們?cè)谛懈骨荤R下Roux-en-Y胃旁路術(shù)的患者與接受常規(guī)藥物治療的肥胖患者中比較了血紅蛋白A1c水平。術(shù)后1年，在我們收集到隨訪數(shù)據(jù)的46例患者中有59%實(shí)現(xiàn)了完全緩解(Surg. Obes. Relat. Dis. 2009;5：4-10)，他們不再需要服用任何糖尿病治療藥物，血紅蛋白A1c≤6%;相比之下，在41例常規(guī)藥物治療組患者中僅2例獲得緩解。

通過(guò)藥物治療和改進(jìn)生活方式很難實(shí)現(xiàn)糖尿病的完全緩解。減肥手術(shù)(稱(chēng)為“代謝手術(shù)”更恰當(dāng))是2型糖尿病患者獲得完全緩解的絕佳機(jī)會(huì)，而且往往還能緩解高血壓、降低高膽固醇血癥、大幅改善其他肥胖相關(guān)的合并癥，其中包括阻塞性睡眠呼吸暫停、胃食管反流病以及骨關(guān)節(jié)炎。

目前應(yīng)該扭轉(zhuǎn)根據(jù)暫定的BMI切點(diǎn)和保險(xiǎn)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)確定糖尿病患者是否適宜接受減肥手術(shù)的觀念，主要決定因素應(yīng)該是患者糖尿病和肥胖相關(guān)性合并癥的嚴(yán)重程度和病程，以及藥物和生活方式管理的合理試驗(yàn)是否失敗。

多項(xiàng)研究的結(jié)果證實(shí)，對(duì)于通過(guò)藥物治療未能充分控制病情的患者而言，其減肥手術(shù)的費(fèi)用在2~4年內(nèi)與藥物費(fèi)用和處理糖尿病并發(fā)癥所需費(fèi)用的減少相抵 (Am. J. Manag. Care 2008;14：589-96; Surg. Obes. Relat. Dis. 2011 Ma 27 [doi：10.1016/j.soard.2011.05.009]。

許多醫(yī)生認(rèn)為減肥手術(shù)很危險(xiǎn)，并且會(huì)等到成功率很高時(shí)再進(jìn)行。胃旁路術(shù)即便能使60%的糖尿病患者獲得緩解，使另外20%~30%的患者獲得明顯收益，但仍因10%的失敗率而備受指責(zé)。實(shí)際上，其他許多常規(guī)用于適當(dāng)患者群的手術(shù)也不是100%有效。Nissen胃底折疊術(shù)治療食管胃反流病的成功率最高，達(dá)85%~90%，這是一個(gè)經(jīng)充分證實(shí)的基準(zhǔn)值。為什么對(duì)減肥手術(shù)設(shè)定的可接受標(biāo)準(zhǔn)閾值應(yīng)高于其他手術(shù)干預(yù)措施呢?

微創(chuàng)減肥手術(shù)的死亡率優(yōu)于膽囊切除術(shù)和髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。腹腔鏡時(shí)代的到來(lái)使死亡率降低，手術(shù)部位感染減少，住院時(shí)間縮短，康復(fù)進(jìn)程加快。但是，因?yàn)闇p肥手術(shù)是通過(guò)手術(shù)刀而不是藥物完成的，所以在醫(yī)學(xué)界備受爭(zhēng)議和抵制。

Kothari博士是威斯康辛州拉克羅斯甘德森路德醫(yī)療系統(tǒng)胃腸減肥手術(shù)中心的主任，他本人一直擔(dān)任Covidien、Valley Lab和Life Cell公司的顧問(wèn)，并收到由Covidien提供的研究基金。本欄目是愛(ài)思唯爾旗下的期刊《內(nèi)科學(xué)新聞》中的欄目。