慢性乙肝的治療是比較困難的，但自抗病毒藥應用于臨床以來，這種困難局面大有改善，病人體內(nèi)的乙肝病毒（HBV）被抑制了，癥狀減輕或消失了，生活質(zhì)量提高了，肝硬化進程減緩了，肝癌發(fā)生率也下降了。可以認為，人類在征戰(zhàn)乙肝病魔斗爭中取得了長足的進步。
 
 

　　但是，目前抗HBV藥物的應用仍然存在一些問題，其中最重要的一條是不能正確掌握用藥時機。

　　“用藥過早，效果并不好”這是近年國外學者發(fā)表的一個很值得注意的觀點。現(xiàn)在很多人經(jīng)認識到抗HBV的重要性，所以，一旦被檢查出了HBV陽性，不問青紅皂白，不問是否需要，立即給予抗病毒藥，不是注射α干擾素，就是口服拉米夫定，甚或二者聯(lián)合應用。這些人的理論是“早發(fā)現(xiàn)、早治療、早受益”，但究竟能否“早受益”，還要劃問號。原因如下：（1）“乙肝病毒陽性”，并不一定有病毒復制，例如HBsAg、抗－HBe、抗－HBc3項陽性（“小三陽”），或者HBsAg、抗－HBc二項陽性（“小二陽”），或者單項抗－HBc陽性，均無病毒復制，這時應用抗HBV藥是徒勞的，因為抗HBV藥是抑制病毒復制的，別無它用，沒有病毒復制，那么抗HBV藥也就沒有用武之地了。（2）即使有HBV的復制，但體內(nèi)的免疫功能處于“麻痹”狀態(tài)（免疫耐受），抗HBV藥仍然不能施展才干。這與乙肝發(fā)病機理有關(guān)。慢性乙肝時，免疫效應細胞，如細胞毒性T細胞、NK細胞、NKT細胞等，去攻擊肝細胞內(nèi)的HBV時，不分敵我地也將肝細胞破壞、溶解，才發(fā)生肝炎，但當免疫效應細胞“麻痹”時，盡管有大量的HBV在復制，它們卻無動于衷，麻木不仁，不識別、不攻擊乙肝病毒，也就不會使肝細胞破壞、溶解，不導致肝炎，形成HBV和免疫細胞“和平共處”局面，這就是無癥狀HBV攜帶者的發(fā)生機理。這時應用抗HBV藥，猶如隔靴撓癢，無濟于事，因為戰(zhàn)勝病毒最終還要依賴免疫功能的參與，沒有免疫大軍助戰(zhàn)，抗病毒藥單槍匹馬，也只有“望毒興嘆”。（3）不考慮時機，過早應用抗病毒藥，可誘導病毒對藥物的抵抗，發(fā)生耐藥或病毒變異。例如拉米夫定應用過早，可導致HBV發(fā)生YMDD變異，藥物尚未能發(fā)揮效用，病毒卻變異了，給下一步治療帶來麻煩。（4）過早應用抗HBV藥，沒有證據(jù)可以預防肝纖維化的發(fā)生�？共《舅帲ǜ蓴_素和拉米夫定）具有抗纖維化作用，其實主要是通過抑制病毒復制而體現(xiàn)的，去除病毒的作用，導致肝纖維化的原發(fā)病因得到遏止，才能阻斷纖維化進程。

　　正確掌握用藥時機

　　轉(zhuǎn)氨酶（ALT）活性高低是關(guān)鍵，ALT活性可反應病人體內(nèi)的免疫功能現(xiàn)狀，ALT值明顯升高，提示病人體內(nèi)的免疫耐受狀態(tài)開始改變，向“免疫清除”狀態(tài)邁進，或者說細胞毒性T細胞、NK細胞等開始攻擊病毒，同時破壞、溶解了肝細胞，使肝細胞內(nèi)的ALT逸入血中。反過來認識，ALT升高，說明肝細胞損傷，ALT愈高，肝細胞損傷愈多，損傷面積也愈大，側(cè)面反映免疫功能正在發(fā)揮其正常效能。無疑，此時大量的乙肝病毒被清除了，如果能抓住這個時機，適時給病人應用抗HBV藥物，免疫功能如虎添翼，雙管齊下，必將使清除HBV的戰(zhàn)斗打得更漂亮。抓住用藥時機，這里主要強調(diào)病人的ALT值升高要達到正常上限的2.5倍以上，此時用抗病毒藥最好，ALT超過正常上限2倍時也可考慮。但如僅超過正常上限20～30單位，還是暫不用為好，因為此時體內(nèi)的免疫功能仍以免疫耐受為主，抗病毒藥難以奏效，可以“等一等”，密切觀察，不急于抗病毒。應用抗HBV藥要記住：“不見鬼子不掛弦”、“不見兔子不撒鷹”，掌握好火候，穩(wěn)扎穩(wěn)打。

　　幾點注意事項

　�。�1）無癥狀HBV攜帶者，不管是“大三陽”、“小三陽”，或一個“陽”、兩個“陽”，也不管HBVDNA陰性、陽性或定量多么高，肝功正常，均不宜給予抗HBV藥。無癥狀HBV攜帶者即使有了癥狀（如肝區(qū)隱痛、食欲下降、乏力等），只要轉(zhuǎn)氨酶不高，就不急于給抗病毒藥，而應尋找原因，必要時進行肝穿刺作肝活檢。

　�。�2）沒有HBV復制指標，ALT值再高也不可貿(mào)然應用抗病毒藥，應當細致檢查ALT升高的原因。

　�。�3）急性乙肝時，雖然HBV復制指標存在（如HBeAg、HBVDNA陽性），ALT升高幅度又很大，但亦無需用抗病毒藥。因為急性乙肝病人的免疫功能正常，免疫細胞能夠勇敢上陣殺敵，猛烈地攻擊HBV，很快使HBV土崩瓦解，雖然肝細胞也因此發(fā)生大面積損傷，但因HBV徹底被清除了，肝臟再生能力特強，損傷的肝細胞很快得到修復，ALT升高幅度雖很大，但為暫時性的，不久就會恢復正常了。急性乙肝不用抗病毒藥，免疫功能足以完成清除HBV的任務。急性乙肝預后良好。

　　（4）輕度慢性乙肝病人，可能是“大三陽”也可能是“小三陽”，但ALT活性一直不是很高，不超過正常上限2.5倍；或者肝活檢有輕微炎癥，炎癥活動度1級以下，纖維化程度0～1期，此時即使應用抗病毒藥，其應答率也很低，因這些病人體內(nèi)仍存在“免疫耐受”問題。“好鋼用在刀刃上”。抓住有利時機應用抗病毒藥，療效就會提高，也會使病人真正嘗到抗病毒治療的甜頭。