慢性乙肝由濕熱疫毒為患，機(jī)體正氣不足，無力拒邪，以致濕熱邪毒隱伏血分，阻滯氣機(jī)，肝氣不疏；濕邪停滯，困阻脾陽；熱擾營血，肝失柔養(yǎng)；耗劫津液，肝腎俱虛。對(duì)于慢性乙肝的辨治，筆者有以下體會(huì)。

 1.慢性乙肝的臨證分型應(yīng)辨主證而不拘于型

 慢性乙肝病人多為正氣不足或感受外邪，其病位在肝脾，多為肝郁脾虛，臨床表現(xiàn)多種多樣，肝郁、脾虛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)之征象臨床常常并見，所以很難用一證一型而概言之。如以肝郁脾虛為主證的患者，既要考慮到濕熱邪毒內(nèi)蘊(yùn)，熱擾營陰的因素，又要想到肝郁氣滯，絡(luò)脈瘀阻的一面。治療時(shí)應(yīng)多角度多方位考慮問題，調(diào)理周身氣血陰陽，使之陰平陽秘，氣血調(diào)和。

 2.對(duì)于慢性乙肝的治療當(dāng)以固護(hù)脾胃為先，健脾胃、扶正氣應(yīng)貫穿始終

 慢性乙肝可病及多個(gè)臟腑，表現(xiàn)為肝膽濕熱，肝郁脾虛，肝腎陰虛等多種證型。盡管濕熱為患多以實(shí)證見諸臨床，然而標(biāo)實(shí)的背后往往都蘊(yùn)含著脾虛的本質(zhì)。肝木過旺乘克脾土，必然導(dǎo)致土壅木郁，出現(xiàn)乏力，食欲不振，或納食不香，腹脹腹?jié)M等脾胃呆滯及臟腑氣血不足之征象；即便患者食欲良好，精神健旺，無明顯脾虛的表現(xiàn)，然而毒邪潛藏體內(nèi)久而不去，伏而待發(fā)都是脾虛氣弱、正氣不足，無力拒邪的體現(xiàn)，故增強(qiáng)人體正氣，從補(bǔ)益后天入手。脾胃健旺，則腐熟運(yùn)化功能正常，氣血充沛，全身臟腑得以濡養(yǎng)，各司其職，協(xié)調(diào)全身正常生理功能；從中醫(yī)治未病的理論出發(fā)，“見肝之病知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”更是未雨綢繆，先安未受邪之地，既阻斷了邪之去路，防止了病邪傳變，更是養(yǎng)精蓄銳，有利于驅(qū)邪外出。

 然補(bǔ)益后天并非單純強(qiáng)調(diào)以補(bǔ)進(jìn)補(bǔ)，而是以調(diào)脾健脾、養(yǎng)胃和胃，理順脾胃升降之機(jī)，健運(yùn)中州，以達(dá)到使人之氣血有度，陰陽調(diào)恰，臟腑安和的目的。臨證常選用黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓健脾益氣，陳皮、大棗、麥芽、砂仁養(yǎng)血和胃化濕，并配以柴胡、枳殼、木香，疏理脾胃升降氣機(jī)，使脾胃和，肝脾調(diào)。脾胃之氣乃人體正氣之根本，故若想祛邪，首先要固護(hù)脾胃，這一原則貫穿治療用藥之始終。

 3.清濕熱，解邪毒應(yīng)有時(shí)有制

 濕熱邪毒留戀是本病的一個(gè)重要特征。因急性期失治、誤治或治療不徹底，可致余邪殘留潛伏，日久臟腑功能氣血失調(diào)，脾胃運(yùn)化失職，以致濕從內(nèi)生；濕郁化熱，濕熱邪毒相互膠結(jié)。發(fā)展至慢性階段，因陽為濕困，可使?jié)駸嶂�征不甚明顯，但仍表現(xiàn)以納呆，腹脹，口微渴，小便色黃，大便時(shí)溏或黏滯不爽等濕熱不清，纏綿難去之征象。此時(shí)，熱非火毒，乃為伏火，濕性黏滯，流于經(jīng)絡(luò)，病邪伏于里，往往是利其濕而濕難盡，清其火而火易伏，濕熱邪毒隱伏血分。因此，在健脾化濕之劑中勿忘清熱解毒，尤應(yīng)注重涼血解毒，力求用藥直達(dá)血分，才能使邪毒無隱伏之所，失其萌發(fā)之機(jī)。慢肝病久傷正，苦寒解毒易傷脾胃，故多選白花蛇舌草、土茯苓等甘寒之品，與涼血活血之丹皮、丹參、白茅根等配伍，入血涼血，使毒從血清，再配以清熱利濕之茵陳、車前子等使?jié)穸緩男”愣�解，給邪以出路。

 4.柔肝體，疏肝氣以調(diào)暢氣機(jī)

 肝為風(fēng)木之臟，喜條達(dá)而惡抑郁，能斡旋一身之氣血津液。正如《讀醫(yī)隨筆·平肝者疏肝也非伐肝也》說：“肝握升降之樞，凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必籍肝膽之氣化以鼓舞之，使能調(diào)暢而不病。”慢性乙肝病人肝郁脾虛，濕邪內(nèi)生，濕為陰邪，性黏滯，易阻遏氣機(jī)，損傷陽氣，使肝失疏泄，氣機(jī)不暢，故多表現(xiàn)為郁而易怒，脅肋脹痛，善太息等肝氣不舒之象。肝為“剛臟”，體陰而用陽，多表現(xiàn)以陽常有余，陰常不足的特征。因此，治肝須用補(bǔ)，補(bǔ)肝須柔潤，而肝體易柔，肝用易疏，根據(jù)“夫肝之病，補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味藥以調(diào)之”的原則，柔肝宜用芍藥、當(dāng)歸、枸杞養(yǎng)肝柔肝，疏肝宜選用偏涼或微酸之郁金、川楝、柴胡等而不宜選用大量辛溫香燥之品，以恐有灼津傷液，不利肝體之弊。柴胡味辛苦，氣微寒，為肝膽經(jīng)之引經(jīng)藥，芳香疏泄，尤擅于疏散少陽半表半里之邪，乃治療邪在少陽，胸脅苦滿，口苦咽干等證之要藥，且能條達(dá)肝氣，疏肝解郁，升舉脾胃清陽之氣，有利于正氣的萌發(fā)。然柴胡性升散，古有“柴胡劫肝陰”之說，故久服方劑中用量宜小，宜在10~15g之間，并與柔肝之藥配伍，既協(xié)同增強(qiáng)療效，又有拮抗作用以制藥性發(fā)散耗陰。

 5.燥痰濕，化瘀滯，通經(jīng)活絡(luò)

 濕性多變，善于流竄，與熱邪合而為病，多可煉液成痰，阻于肺則見咳喘，舍于心則心悸，留于胃則見厭食嘔吐，著于肝則見脅肋脹滿刺痛，停于腎則見下肢及全身浮腫，故臨床肝病證見多端。而濕傷陽氣，阻遏氣機(jī)，氣血運(yùn)行不暢，多可至血瘀，臨床又以痰瘀互結(jié)多見，證見厭食，嘔惡，胸腹脅肋脹悶隱痛，面部頸胸部可見蛛絲赤縷，掌如朱砂，肌膚甲錯(cuò)，面色晦暗，肝脾腫大，質(zhì)地偏硬，舌青紫，苔白膩或厚膩，脈弦滑或細(xì)澀。見此證可知病邪羈留日久，已結(jié)聚體內(nèi)，非大劑燥濕活血之劑不可解。故燥濕多采用健脾燥濕與清熱燥濕之品，白術(shù)、蒼術(shù)、砂仁不僅健脾行氣，又可溫化痰濕，使痰濕遇溫則化，順氣而行。燥濕化痰宜選用黃芩、黃連，苦參，尤適于濕熱內(nèi)蘊(yùn)，熱象較著者，燥濕清熱，氣血雙清。對(duì)于氣血瘀滯較明顯者，往往單用祛濕化濕燥濕之品難于取效，故當(dāng)配合活血化瘀通絡(luò)之品。對(duì)于已有肝脾腫大且質(zhì)地較堅(jiān)硬者，更應(yīng)配合活血軟堅(jiān)之藥物，如龜板、鱉甲等血肉有形之品軟堅(jiān)散結(jié)，防止病情進(jìn)一步發(fā)展，逐漸恢復(fù)肝脾的正常疏泄運(yùn)化功能。藥用大黃，既可生用又可酒制。大黃苦寒，生用量宜小。因慢性肝病，肝木宜乘克脾土，故多伴有脾虛便溏之征象，量大更易中傷脾胃，可用5~10g，且下藥時(shí)與他藥同煎，取其緩泄作用，清理臟腑濕熱瘀滯，并兼活血通經(jīng)之功。

 6.滋腎水、益腎精以固本培元

 慢性肝病后期多熱灼津傷，耗劫陰液，傷及肝陰，臨床�？勺C見脅肋隱痛，頭昏耳鳴，少寐多夢，兩目干澀，手足心熱等癥狀。肝陰不足，加之濕熱和瘀血蓄積為患，治療既不能偏于滋膩，又不可過于苦燥。因此，常用滋水涵木之法柔養(yǎng)肝陰。腎之陰陽乃一身陰陽之根本，肝陰虧損日久必累及腎陰不足，正所謂肝藏血，腎藏精，乙癸同源，是以補(bǔ)益腎精則能充實(shí)肝體，此亦“虛則補(bǔ)其母”之意。可用女貞子、旱蓮草、枸杞子養(yǎng)腎陰滋肝陰，熟地、龜板、黃精滋養(yǎng)精血，然不可過量及久服，以防滋膩礙脾，更添濕氣。并佐以菟絲子、肉蓯蓉等陽中求陰，陰得陽助而泉源不竭。如陰虛火旺，虛火灼絡(luò)，以致出現(xiàn)鼻衄及齒衄者，還可以仙鶴草伍之，不僅能止血，還能護(hù)肝，配以阿膠，性黏滯，養(yǎng)氣生血，滋補(bǔ)肝腎，既預(yù)防出血，又可加強(qiáng)止血之效。