下法是通過蕩滌胃腸，排出糞便，使留于體內(nèi)的病邪或有害物質(zhì)排出體外的一種治療法則隨著臨床運(yùn)用和研究的不斷深入，下法早已超出了通便瀉熱、逐邪下行的局限范圍，而成為解毒排毒、疏導(dǎo)氣機(jī)、調(diào)節(jié)陰陽、截斷病勢、涼血止血、開竅醒腦、促進(jìn)機(jī)體自身抗病能力的發(fā)揮、因勢利導(dǎo)達(dá)到治療目的的一種積極有效的手段。近年來，下法已成為中風(fēng)病急性期主要的治法之一，并取得了很好的療效。

 痰熱腑實(shí)證是中風(fēng)病急性期的治療的關(guān)鍵

 對于中風(fēng)的認(rèn)識，歷代各家雖各執(zhí)己見，但都強(qiáng)調(diào)內(nèi)虛為患。其基本病因?yàn)殛庩柺д{(diào)，氣血逆亂，上犯于腦；基本病理為腦脈痹阻或血溢腦脈之外。

 現(xiàn)代中醫(yī)對中風(fēng)病病機(jī)認(rèn)識基本趨于認(rèn)同，認(rèn)為中風(fēng)病屬于本虛標(biāo)實(shí)之病，其發(fā)病與風(fēng)（肝風(fēng)）、火（肝火、心火）、痰（風(fēng)痰、濕痰、痰熱）、氣（氣逆）、虛（陰虛、氣虛、血虛）、瘀（血瘀）六端因素有關(guān)，為本虛標(biāo)實(shí)之證，外因和內(nèi)因相互作用而成病。王永炎院士認(rèn)為：急性缺血性中風(fēng)病人，急性期雖有本虛，然側(cè)重標(biāo)實(shí)，標(biāo)實(shí)以瘀血、痰濁為主，其病機(jī)為初由痰瘀互阻而中焦壅滯，升降失常，進(jìn)而肝失疏泄，氣郁化火，故發(fā)病后多數(shù)病人從陽化熱，邪熱風(fēng)火充斥三焦，而致痰濁化熱，腑氣不通，濁毒上逆，毒損腦絡(luò)。中風(fēng)急性期以標(biāo)實(shí)為主，表現(xiàn)為火痰瘀互見，肝風(fēng)內(nèi)動是中風(fēng)發(fā)病最主要的病因，但在血脈閉阻發(fā)生之后，風(fēng)邪之象漸減，而痰瘀化熱之象漸顯，痰熱重者阻于中焦，濁氣不降，腑氣不通,木橫土衰，脾胃升降失常，中焦運(yùn)化功能失司，糟粕內(nèi)停，

 腑氣不通，胃腸積熱，可加重火升陽亢之勢，濁邪上蒙清竅，而致神昏加重；腑氣不通，中焦氣機(jī)受阻，邪無出路，使病情更為復(fù)雜，各種病理因素以腑實(shí)為樞紐形成復(fù)雜的惡性病理循環(huán)。因此處理好痰熱腑實(shí)證是中風(fēng)病急性期治療的關(guān)鍵。下法能夠通腑瀉濁、釜底抽薪，使痰瘀速下，有助于切斷這一惡性病理循環(huán)。

 運(yùn)用下法要注意臨床指征

 瀉下法治療中風(fēng)有確切的療效，但臨床運(yùn)用應(yīng)有指征。瀉下法治療中風(fēng)不僅腑實(shí)可用，腑氣不順不降也可適當(dāng)應(yīng)用，對于中風(fēng)急重癥，只要患者不是極虛欲脫，通腑攻下皆可應(yīng)用，且宜早不宜遲，腹脹、便秘、脈實(shí)更是必用之證。對此，王永炎院士提出三條：即起病后有大便秘結(jié)，或雖有便意而便干難解；舌苔黃膩或舌苔由白轉(zhuǎn)為黃膩；脈滑而大。程士德認(rèn)為通腑攻下法主要用于昏迷不省人事初起階段，主要適應(yīng)證是面目潮紅，舌苔厚膩，大便秘結(jié)不通，脈象弦滑有力的實(shí)證，對肝腎陰虛，肝陽化風(fēng)的虛證，如果見到上述適應(yīng)癥，亦當(dāng)先通腑氣，所謂“急則治其標(biāo)”。但必須注意，腑氣一通，立即停服。如若過用，則有“虛虛”之弊。但瀉下畢竟為攻實(shí)之法，有損人體正氣，在臨床運(yùn)用中如何把握用藥程度？多數(shù)醫(yī)家提出依大便通下與否決定通瀉的去留，但王永炎院士指出，大便得以下后，其舌象變化有三：一是黃苔或黃膩苔脫落，代之以薄白苔而舌質(zhì)轉(zhuǎn)為淡，此為順；二是黃苔或黃膩苔持續(xù)不退，此時應(yīng)考慮為少陽樞機(jī)不利，氣郁生熱存在；三是黃苔或黃膩苔迅速剝落而舌質(zhì)轉(zhuǎn)為紅綠，此為逆，有復(fù)中之危險，且常有大便通下一次后在數(shù)日之內(nèi)又形成腑實(shí)者。

 筆者認(rèn)為運(yùn)用下法時注意兩點(diǎn)：① 急性期應(yīng)使患者大便保持每日2～3次為宜；②下法用藥后，大便瀉下酸腐臭穢者仍可繼續(xù)應(yīng)用，隨著癥狀的好轉(zhuǎn)可以減少劑量，但以腑氣通暢、舌苔漸退為度，每次不宜超過3～5天；③用下法的同時，必須兼顧陰液的存亡，適當(dāng)給予補(bǔ)充津液。

 適時恰當(dāng)運(yùn)用下法可以起到：一可借大力通降陽明胃腑之勢，賴中洲輕降之功，直折肝氣之暴逆，令“氣復(fù)反”；二可借瀉下陽明之力，上病下取，引熱下行，以緩解在上之“血宛”，氣血得降，痰熱得散，元神之腑自然清靜；三者借瀉下之力祛瘀化痰、清熱解毒、推陳致新，使痰、火、風(fēng)、瘀等有出路；四者急下可以存陰，使將竭之陰得以保存，邪去正安作用。