化療藥物的發(fā)明是腫瘤患者的福音，但其副作用也著實讓人頭疼。在眾多副作用中，幾乎沒有比「惡心嘔吐」更讓患者感到害怕的了。為何會發(fā)生化療嘔吐?分哪些類型?要選用何種止吐藥應對呢?

化療藥物引起的惡心嘔吐是影響腫瘤患者生活質量的一個重要因素。1979 年的一項研究發(fā)現，CINV 在腫瘤患者中的發(fā)生率高達 83%。20 年后，隨著止吐藥問世，接受高致吐化療藥治療的患者中，急性惡心、嘔吐的發(fā)生率分別下降至 35% 和 13%。

嘔吐的類型

根據嘔吐在整個化療療程中發(fā)生的時間以及患者既往對預防藥物的反應，將化療藥引起的嘔吐分為 5 類：

急性嘔吐

化療后 24 小時內發(fā)生的嘔吐。在沒有有效預防措施的情況下，其最常始于化療后 1-2 個小時，通常在 4-6 小時達高峰。

遲發(fā)性嘔吐

化療后超過 24 小時出現的嘔吐，最常見于順鉑或其他藥物(包括卡鉑、環(huán)磷酰胺、蒽環(huán)類藥物和奧沙利鉑)。在沒有預防措施的情況下，順鉑治療后的遲發(fā)性嘔吐在 48-72 小時達到高峰，在接下來 2-3 日內逐漸消退。

爆發(fā)性嘔吐

盡管進行了預防用藥，仍然發(fā)生的嘔吐。

預期性嘔吐

既往化療周期中已出現過嚴重惡心和嘔吐的患者的一種條件反射。預期性嘔吐可由后續(xù)化療周期相關的多種刺激和認知活動引發(fā)。

反復性嘔吐

在后續(xù)化療療程中反復出現的嘔吐，需排除預期性惡心嘔吐。

嘔吐的機制

多巴胺、5-HT3、P 物質這三種神經遞質在嘔吐的發(fā)生中具有非常重要的作用。位于大腦最后區(qū)(第四腦室尾端的室周結構)的多種神經受體構成了一個化學受體激發(fā)區(qū)，刺激該區(qū)域可以引起嘔吐。此外，在腸嗜鉻細胞周圍的迷走傳入神經也可將這種刺激傳入腦干，誘發(fā)嘔吐反射�；�療藥物可以通過一條中樞通路和一條外周通路引起嘔吐。

外周通路

與急性嘔吐相關。化療藥物誘導腸嗜鉻細胞分泌血清素，激活 5-HT3 受體，通過迷走傳入神經傳入腦干，刺激嘔吐中樞。

中樞通路

主要與遲發(fā)性嘔吐相關，也可以引起急性嘔吐。P 物質是主要的神經遞質，可以激活神經激肽 1 受體(neurokinin-1 receptor，NK-1R)。

致吐風險

化療藥物致吐風險：2004 年意大利佩魯賈會議達成共識：單用某種化療藥物，并且沒用止吐藥時，發(fā)生急性嘔吐患者的百分比進行分級，確立 4 個致吐風險等級。先后為 MASCC/NCCN/ASCO 所采用。

止吐藥物

多巴胺受體拮抗劑

包括甲氧氯普胺、普魯氯嗪、氟哌啶醇。

1978 年，研究發(fā)現低劑量的甲氧氯普胺(胃復安)止吐效果幾乎等于安慰劑。1980 年證實大劑量的胃復安可以有效減少嘔吐發(fā)作的頻率。1981 年開始將胃復安聯合糖皮質激素用于止吐。但后來，調整劑量已經無法提高止吐的效果;況且，長期反復或大劑量使用此類藥物可阻斷多巴胺受體，使膽堿能受體相對亢進而發(fā)生神經中樞抑制或錐體外系反應，表現為肌震顫、發(fā)音困難、共濟失調等。止吐藥物的發(fā)展遇到了瓶頸。

5-HT3 受體拮抗劑

1991 年，第一代 5-HT3受體拮抗劑「昂丹司瓊 」被 FDA 批準用于治療化療引起的嘔吐。昂丹司瓊+地塞米松對于高危嘔吐化療藥的效果優(yōu)于胃復安+激素，且副作用小。

現市面上有 5 種第一代 5-HT3 受體拮抗劑(多拉司瓊、格拉司瓊、昂丹司瓊、雷莫司瓊和托烷司瓊)及 1 種第二代 5-HT3 受體拮抗劑(帕洛諾司瓊)。這類藥物的副作用包括不適、頭痛、便秘、QT 間期延長(第一代 5-HT3)、輕度轉氨酶升高等。

NK-1R 抑制劑

阿瑞匹坦和福沙吡坦：福沙吡坦是阿瑞吡坦前體藥物的靜脈制劑。

奈妥吡坦-帕洛諾司瓊(netupitantplus palonosetron, NEPA)：一種新型固定劑量復方口服藥，含 300 mg 奈妥吡坦和 0.5 mg 帕洛諾司瓊。

奈妥吡坦：半衰期 90h，對遲發(fā)型嘔吐的預防效果好。

羅拉匹坦：半衰期 180h，對預防遲發(fā)型嘔吐有較好的療效。

奧氮平

具有 5-HT3、DA 和膽堿能拮抗作用，2014 年被 NCCN 列入預防嘔吐的指南中。對遲發(fā)性惡心、高危嘔吐化療藥的爆發(fā)性嘔吐效果好。