面對(duì)腫瘤已成第一殺手這種局面，怎樣選擇治療方法方能取得更好的療效和更高的生存質(zhì)量?

腫瘤局部手術(shù)治療手段的主導(dǎo)地位和治療局限

以外科手術(shù)為主導(dǎo)的腫瘤局部治療走過(guò)100多年，經(jīng)歷了擴(kuò)大根治切的巨大范圍手術(shù)時(shí)代、根治切除的大范圍手術(shù)時(shí)代和保存器官功能的腫瘤局部手術(shù)時(shí)代。手術(shù)方式從直視下手術(shù)到腔鏡下手術(shù)發(fā)展至導(dǎo)航手術(shù)。以乳腺癌的手術(shù)為例，經(jīng)歷了從擴(kuò)大根治術(shù)，改良根治術(shù)到保留乳房的局部切除術(shù)的演變過(guò)程，這反映了外科治療腫瘤的日益成熟和外科醫(yī)生對(duì)腫瘤生物學(xué)特性的深入了解，大量的臨床結(jié)果證明手術(shù)切除范圍并非越大越好，縮小手術(shù)的切除范圍并不影響局控率和生存率，而使病人的生存質(zhì)量明顯提高，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大大降低。

手術(shù)治療腫瘤的最大優(yōu)勢(shì)是手術(shù)刀可以把腫瘤及相應(yīng)器官整體切除，不考慮細(xì)胞的增殖狀態(tài)和對(duì)治療的敏感程度。當(dāng)腫瘤處在較早期階段或者生長(zhǎng)的部位有充分暴露的空間和足夠切除的范圍，腫瘤選擇手術(shù)治療就可獲得根治機(jī)會(huì)。手術(shù)治療的另一優(yōu)勢(shì)是術(shù)后可以獲得病理診斷結(jié)果，為進(jìn)一步治療和愈后判斷提供重要的信息。手術(shù)治療還有一個(gè)優(yōu)勢(shì)是多數(shù)手術(shù)切除不是腫瘤本身的切除，而是腫瘤所在器官或組織的切除，如肺葉切除、胃大部切除、肝葉切除等，容易做到相對(duì)統(tǒng)一的規(guī)范治療，治療結(jié)果容易做到一致。而且切除后腫瘤消失，效果判定一目了然，很容易被患者接受。

但是，外科手術(shù)在腫瘤治療上的長(zhǎng)期主導(dǎo)地位給患者一種錯(cuò)誤觀念，認(rèn)為無(wú)論什么腫瘤采用外科手術(shù)都是最好的，對(duì)手術(shù)治療的依從性和信賴度很高，甚至有的人認(rèn)為只有開刀才有希望。但是，腫瘤是一類極其特殊的疾病，癌細(xì)胞的浸潤(rùn)性生長(zhǎng)和易較早發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移這兩大生物學(xué)特征使外科手術(shù)刀的切除功能在部分腫瘤治療上難以發(fā)揮應(yīng)有的優(yōu)勢(shì)作用。而且手術(shù)切除受癌細(xì)胞侵犯血管及黏連的限制;受腫瘤生長(zhǎng)在重要器官及特殊管道部位的限制，如肝門膽管，肺門氣管等;還受腫瘤生長(zhǎng)在復(fù)雜解剖部位或重要功能部位的限制，如顱內(nèi)功能部位或胰腺區(qū)暴露不充分部位。因此，外科手術(shù)在很多腫瘤局部治療時(shí)很難切凈或不能切凈，加上外科手術(shù)治療的有創(chuàng)性和高風(fēng)險(xiǎn)性使相當(dāng)一部分有內(nèi)科疾病和老年患者不能承受，因此，使外科在腫瘤治療上的切除優(yōu)勢(shì)受到一定的限制。

腫瘤局部放射治療手段的明顯優(yōu)勢(shì)和臨床局限

放射治療是為治療腫瘤而誕生的,發(fā)展了100多年，大體上可分為初級(jí)放療、常規(guī)放療和現(xiàn)代放療三個(gè)階段。上世紀(jì)50年代以前為初級(jí)放療時(shí)代，上世紀(jì)50年代至上世紀(jì)末的50年間為常規(guī)放療時(shí)代，二十一世紀(jì)進(jìn)入了現(xiàn)代放療時(shí)代。放射治療是通過(guò)放射線的電離輻射消滅腫瘤細(xì)胞，其目標(biāo)是使腫瘤接受高劑量,正常組織接受低劑量，通過(guò)高輻射劑量殺滅腫瘤細(xì)胞或腫瘤相關(guān)組織以控制腫瘤不再生長(zhǎng)，同時(shí)使腫瘤周圍正常組織的放射副作用降到最低。

放射治療是通過(guò)一種或多種影像技術(shù)發(fā)現(xiàn)腫瘤并正確確定應(yīng)該放療的范圍(確定靶區(qū))，通過(guò)放療技術(shù)和設(shè)備提高腫瘤劑量,降低正常組織放射損傷，通過(guò)應(yīng)用放射增敏劑或正常組織保護(hù)劑以提高放射線對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷作用，或?qū)φ�常組織放射損傷的保護(hù)作用，通過(guò)聯(lián)合化療或藥物靶向治療提高局控率和降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，從而提高長(zhǎng)期生存率。

上世紀(jì)末，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，放療技術(shù)也獲得了較快發(fā)展，使放療進(jìn)入了現(xiàn)代放療的全新時(shí)代，相對(duì)有三個(gè)優(yōu)勢(shì)：一是放療受血管限制較小，因?yàn)檠�管�?duì)放射線耐受量較高，當(dāng)腫瘤浸潤(rùn)血管手術(shù)困難時(shí)采用放療安全性較高。二是沒有部位限制，放射線無(wú)孔不入，任何部位都可采用放療，特別是那些手術(shù)暴露困難或重要功能區(qū)或腫瘤侵入無(wú)法切除的部位，可采用放療，對(duì)早期小病灶還可獲得根治機(jī)會(huì)。三是無(wú)創(chuàng)、對(duì)全身影響小，身體條件差的病人多數(shù)也能耐受放療。四是可治療全身多處病灶，如肺癌腦轉(zhuǎn)移，可對(duì)肺部原發(fā)灶放療的同時(shí)，放療腦轉(zhuǎn)移，這就是局部手段全身治療的概念。

但是，現(xiàn)代放療仍然存在局限性，這就是“放療不怕血管怕腸管、不怕部位怕體積”。放射線殺滅癌細(xì)胞時(shí)必須穿過(guò)相鄰的正常組織，因此相鄰組織的射線耐受性直接影響放療的效果。當(dāng)腫瘤位于胃腸道時(shí)應(yīng)首選手術(shù)治療;當(dāng)腫瘤體積太大時(shí)，靠單一提高劑量殺滅腫瘤難度大、周圍組織損傷較重，應(yīng)該盡量選擇手術(shù)切除。由于放療對(duì)影像技術(shù)的依據(jù)和放療設(shè)備的依賴性很高，沒有高質(zhì)量的影像技術(shù)正確診斷腫瘤和幫助勾畫靶區(qū)，很難獲得治療成功。同樣放療后腫瘤變化很復(fù)雜，愈后評(píng)價(jià)需要長(zhǎng)時(shí)間和高質(zhì)量影像的昂貴檢查，使患者依從性較差。放療的最大局限還在于從定位到治療是一個(gè)錯(cuò)綜復(fù)雜的過(guò)程，涉及部門和環(huán)節(jié)多，如果沒有很好的質(zhì)量控制和質(zhì)量保證做基礎(chǔ)，沒有一支訓(xùn)練有素、責(zé)任心強(qiáng)的技術(shù)隊(duì)伍很難保證每個(gè)患者都得到同樣的效果。

腫瘤局部治療應(yīng)當(dāng)根據(jù)類型、部位和分期進(jìn)行選擇

腫瘤從顱內(nèi)到全身各個(gè)臟器都可發(fā)生，局部治療手段的選擇原則是根據(jù)發(fā)生腫瘤部位或器官的解剖特點(diǎn)、組織器官功能狀態(tài)、癌細(xì)胞的生物學(xué)特性、臨床分期早晚以及全身功能狀態(tài)等來(lái)決定的。原則上應(yīng)該優(yōu)先選擇最安全、有效、器官功能保存好、生存質(zhì)量高的治療手段。

從目前的臨床資料看，大多數(shù)腫瘤是首選外科手術(shù)治療，而且在選擇了適合手術(shù)治療的病例中取得了較好的療效。如早期胃癌手術(shù)切除的5年生存率高達(dá)80%以上;早期小肝癌手術(shù)治療的5年生存率為85.6%，還有乳腺癌、結(jié)直腸癌、甲狀腺癌、腎癌及卵巢癌等很多腫瘤通過(guò)選擇手術(shù)治療為主的綜合治療可獲得較好的療效。因此，手術(shù)治療應(yīng)作為這些腫瘤局部治療的標(biāo)準(zhǔn)首選手段。

但是，手術(shù)治療的相當(dāng)一部分腫瘤并沒有取得很好的療效，如胰腺癌手術(shù)切除病例的5年生存率不足10%，顱內(nèi)膠質(zhì)瘤手術(shù)后的生存率更低，這些結(jié)果表明某些腫瘤采用手術(shù)切除的效果不佳，不應(yīng)該選擇外科手術(shù)為首選治療。

有很多腫瘤選擇放射治療能獲得很高的生存率和生存質(zhì)量。如早期鼻咽癌放射治療的5年生存率90%以上，Ⅰ~Ⅳ期病例放射治療的5年生存率可達(dá)66.9%;早期聲門癌放射治療的5年生存率為80-95%，還可保留正常發(fā)音功能;早期宮頸癌采用放療加腔內(nèi)后裝治療的5年生存率為82.7%-93.4%;前列腺癌放射治療加內(nèi)分泌治療可獲得高質(zhì)量的長(zhǎng)期生存。這些結(jié)果充分證明了這些腫瘤適合放射治療，選擇放射治療可獲得更高的生存率和更好的生存質(zhì)量。因此，應(yīng)該把這些腫瘤作為腫瘤局部治療的標(biāo)準(zhǔn)手段。而且，隨著現(xiàn)代放療技術(shù)的進(jìn)展，很多原來(lái)認(rèn)為該首選手術(shù)治療的早期腫瘤，選擇現(xiàn)代放療仍可獲得較高的局控率和生存率，而且生活質(zhì)量更高，如早期非小細(xì)胞肺癌手術(shù)切除的5年生存率為50-70%，而采用現(xiàn)代放療技術(shù)治療不能耐受手術(shù)的Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌的5年生存率也可達(dá)到60%以上，而可耐受手術(shù)的Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌采用現(xiàn)代放療的3年生存率高達(dá)88%。因此，腫瘤局部治療手段的選擇不是一成不變的，而是隨著時(shí)代變化和技術(shù)發(fā)展而變化的。

有的腫瘤無(wú)論早晚選擇單一手段治療效果都不理想，需要手術(shù)和放療等多種手段的密切配合，才能獲得更高的局控率和更好的生存質(zhì)量。如直腸癌術(shù)前放療+手術(shù)可提高局控率和生存質(zhì)量，上頜竇癌術(shù)前+手術(shù)+術(shù)后放療可提高局控率和生存率及生存質(zhì)量，顱內(nèi)腫瘤多數(shù)術(shù)后需要放射治療。

總之，不同類型腫瘤、不同部位腫瘤以及不同臨床分期腫瘤的局部治療手段各有最佳選擇或有多種選擇。如早期小肝癌因肝硬化不能耐受手術(shù)時(shí)，采用射頻消融、微波消融、酒精注射以及現(xiàn)代放療等多種手段都可獲得手術(shù)類似的效果，而使治療風(fēng)險(xiǎn)和治療成本降到最低。這些都說(shuō)明腫瘤局部治療手段的多種選擇是隨著時(shí)代變化，技術(shù)發(fā)展、對(duì)腫瘤認(rèn)識(shí)的深入以及患者對(duì)生存質(zhì)量要求的提高而變化，是以患者獲得最好療效、最小損傷、最佳生存質(zhì)量以及最小風(fēng)險(xiǎn)為選擇原則。

隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展和人們生活水平的不斷提高，在腫瘤治療的選擇上，不僅要考慮安全有效，還有考慮病人的生存質(zhì)量和心理影響。因此，在腫瘤治療手段的選擇上，從事腫瘤治療的各科醫(yī)生必須更多了解各種技術(shù)和治療手段的進(jìn)展，轉(zhuǎn)變固有的傳統(tǒng)觀念和治療模式，消除學(xué)科間壁壘和學(xué)術(shù)門戶之見進(jìn)行多學(xué)科協(xié)作，遵循腫瘤局部治療的規(guī)范化和個(gè)性化相結(jié)合的原則，為患者科學(xué)合理的選擇局部治療手段和方案，使患者獲得更好療效的同時(shí)，有更高的生活質(zhì)量。