典型病例

楊某，男，52歲，乙肝肝硬化10余年，經(jīng)抗病毒治療4年，2012年8月復(fù)查肝功能正常，乙肝病毒在檢測(cè)線以下，HBsAg轉(zhuǎn)陰，實(shí)現(xiàn)乙肝臨床治愈，其后4年都不來(lái)醫(yī)院復(fù)查一次。失聯(lián)4年后，因肝區(qū)不適于2016年8月磁共振檢查確診肝癌晚期，雖然經(jīng)積極治療，18個(gè)月后去世。

2015年慢性乙型肝炎防治指南定義：慢乙肝的臨床治愈，即停止治療后，血清中持續(xù)檢測(cè)不到乙肝病毒DNA，HBsAg消失并伴有谷丙轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常和肝臟組織學(xué)的改善。

大多數(shù)肝友隨著口服抗乙肝病毒藥物時(shí)間不斷延長(zhǎng)，HBsAg逐漸下降，此時(shí)口服恩替卡韋或替諾福韋酯與長(zhǎng)效干擾素聯(lián)合或序貫抗病毒治療，乙肝臨床治愈者越來(lái)越多，難治性與復(fù)發(fā)乙肝也會(huì)越來(lái)越多。乙肝難治或復(fù)發(fā)均與肝細(xì)胞核內(nèi)持續(xù)存在共價(jià)閉合環(huán)狀脫氧核糖核酸(cccDNA)有關(guān)，這就提醒臨床醫(yī)生與乙肝朋友:

1. 在抗病毒治療時(shí)提高機(jī)體免疫力，使患者獲得持久的免疫控制，是實(shí)現(xiàn)臨床治愈，降低肝硬化和肝癌發(fā)生率的關(guān)鍵。有效的機(jī)體免疫應(yīng)答是乙肝臨床治愈的關(guān)鍵，干擾素治療是免疫調(diào)節(jié)不可缺少的治療手段。臨床治愈不等于cccDNA根除了，正如高志良教授介紹:”乙肝臨床治愈者，相當(dāng)一部分人肝組織cccDNA仍陽(yáng)性”。

2. HBeAg陽(yáng)性慢乙肝患者NAs治療應(yīng)達(dá)到HBeAg消失且HBV DNA檢測(cè)不到后，再鞏固治療1年半(經(jīng)過(guò)至少3次復(fù)查，每次間隔6個(gè)月)仍保持不變時(shí)，才可考慮停藥; HBeAg陰性慢乙肝患者只有獲得“臨床治愈”才有停藥機(jī)會(huì)。如果HBsAg不轉(zhuǎn)陰是不建議停藥的，應(yīng)該選擇高耐藥屏障藥物抗病毒治療。

3.實(shí)現(xiàn)乙肝臨床治愈后，患者不能“過(guò)河拆橋”，一定要堅(jiān)持每四到六個(gè)月定期檢查一次乙肝病毒定量與HBsAg定量、肝功、AFP、肝膽脾超聲等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)乙肝復(fù)發(fā)或肝硬化肝癌的苗頭，便于及時(shí)有效處理;同時(shí)注意預(yù)防脂肪肝、糖尿病與肝癌。

4. 乙肝不是肝癌的唯一原因，特別提醒乙肝臨床治愈后，應(yīng)該防止從自卑內(nèi)向、過(guò)度壓抑到放縱外向、激情燃燒急劇轉(zhuǎn)化，不能“思想大解放”，錯(cuò)誤的認(rèn)為“能喝酒熬夜是乙肝康復(fù)成功的標(biāo)志”或堅(jiān)持認(rèn)為“人生在世不吃喝玩樂(lè)，不抽煙喝酒就沒(méi)有意義”，肝友們一定要學(xué)會(huì)科學(xué)規(guī)律生活，防止酒精性肝損害與肝纖維化。