“腫瘤思維”vs“生殖思維”的博弈。

因為對癌癥的過度焦慮，放棄卵巢功能，是否真的劃算?

因為對卵巢功能的過度關切，增加癌癥風險，是否真的值得?

卵巢囊腫，是婦科常見疾病之一，而卵巢囊腫剝除術，也是婦科大夫最常見的入門級手術之一。雖然是入門級大夫都能完成的手術，但有些關乎重大決策的問題，你最好了解一下。

1 首先，什么是卵巢囊腫?

它不是一個病，是對一大類病的形態(tài)學描述。所有在卵巢上出現的，形狀如囊袋樣的腫塊，都被叫做卵巢囊腫。包括：粘液性囊腺瘤、漿液性囊腺瘤、畸胎瘤、子宮內膜異位囊腫、粘液性囊腺癌、漿液性囊腺癌、內胚竇瘤……

臨床常見的卵巢囊腫，大都是卵巢腫瘤，也有一些，可能只是包裹積液，不是腫瘤，或者生理性囊腫。

怎么發(fā)現的?

卵巢腫瘤絕大部分都沒有癥狀。一般都是體檢發(fā)現的，或者因為某些和卵巢腫瘤并不相關的癥狀就診意外發(fā)現的。

有人說，我的卵巢囊腫就有癥狀。比如，出血、閉經、痛經、腹痛等問題。

出血、閉經這類癥狀，多見于黃素化囊腫，是良性的，或者可以說是生理性的，自己就可能消失。黃素化囊腫也可能出現輕~中度疼痛的情況。

出現劇烈腹痛，對于育齡期，首先要排除宮外孕、黃體破裂等導致的內出血。

(關于卵巢囊腫扭轉)

其次是卵巢囊腫蒂扭轉，其中畸胎瘤是扭轉最常見的原因。通常5cm左右的畸胎瘤最容易扭轉。太小的囊腫，卡不住，即使扭一下也能很快扭回來;太大的囊腫占據整個盆腔，沒有活動空間，也不可能扭轉。

另外，巧克力囊腫破裂也可能出現持續(xù)的，較為嚴重的腹痛，通常發(fā)生于月經期。

越來越嚴重的痛經，是巧克力囊腫的典型特點。

怎么判斷是不是生理性的?

看存在的時間，是否持續(xù)存在。

生理性囊腫，會隨著月經周期自己消失;對于持續(xù)存在的卵巢囊腫，我們只能認為它是病理性的。

動手術之前一定要復查。

鑒于卵巢囊腫有生理性、病理性的區(qū)分。所以，住院動手術之前，一定要復查個超聲，看看卵巢囊腫是否依然存在，千萬不要拿著一個月前的報告去開刀。

臨床上有過差點把充盈的膀胱當卵巢腫瘤拿去開刀的案例。所以，最好是排空膀胱，做個經陰道的超聲。

卵巢囊腫會不會轉變?yōu)槁殉舶?

臨床上，關于卵巢上占位性病變的術前診斷描述，有時候叫“卵巢囊腫”、有時候叫“盆腔包塊”、有時候叫“盆腔腫物”、有時候叫“卵巢包塊”……

通常來說，術前診斷被叫做“卵巢囊腫”的，醫(yī)生從主觀上更愿意相信它是良性的。

如果術前診斷被叫做“盆腔包塊”、或者“卵巢包塊”、或者“盆腔占位”，通常來說臨床診斷的不確定性會更加大。醫(yī)生可能在懷疑有沒有可能是卵巢癌。

卵巢癌是不是卵巢囊腫轉變而來的，這個在臨床上根本無從考證。因為臨床發(fā)現的卵巢癌多半屬于中晚期，通常沒有經歷卵巢囊腫這個階段。究竟是因為過去疏于檢查，沒能在卵巢囊腫階段就被發(fā)現呢?還是因為卵巢癌壓根就沒有經歷卵巢囊腫這個階段呢?這個問題根本無從得知。

不過，臨床上確實會遇到一些早期卵巢癌，因為巨大卵巢囊腫被意外發(fā)現。這部分卵巢癌，通常以上皮性癌、惡性生殖細胞腫瘤、顆粒細胞瘤等居多。

那么卵巢癌有什么特點呢?如何能判斷我的卵巢囊腫是不是卵巢癌呢?

卵巢癌最大的特點就是沒啥特點，要不然就不會動不動到晚期才發(fā)現了。

手術之前怎么判斷良惡性?

手術之前，醫(yī)生只能通過經驗判斷腫瘤大致的良惡性。

常見的，比較典型的良性卵巢腫瘤分別是：單純性囊腫、成熟性畸胎瘤、巧克力囊腫。

單純性囊腫的典型特點是：超聲提示透聲好，邊界清晰、囊壁薄、無實性成分。婦科查體摸起來包塊活動度好，囊性感強。查血腫瘤標志物都正常。包塊直徑，5cm左右的居多，長期不體檢的，也有遇到個10多公分的，不常見。

成熟性囊性畸胎瘤：超聲提示混合型，典型的能看到油液分層。這是一個通過超聲診斷高度敏感的卵巢腫瘤。通常，如果彩超反復說，這是個畸胎瘤，那術后病理極大可能就是畸胎瘤，這種情況彩超犯錯誤的概率比較低。因為典型的畸胎瘤內部會充滿油脂、毛發(fā)等成分，有的還有皮膚、牙齒、骨骼等成分。也是因為這個原因，它才重心不穩(wěn)，更容易扭轉。腫瘤標志物多數正常，部分表現為CA199異常升高。

巧克力囊腫：也是通過超聲檢查診斷敏感性比較高的卵巢囊腫。典型的超聲描述是“囊內充滿點狀細弱光點”。巧克力囊腫皮厚、粘連、不活動，婦科查體常常有壓痛。更重要的是，病人多半伴有痛經。腫瘤標志物，常常伴有CA125異常升高，不過不如卵巢癌那么顯著，通常在200以下，不過我在臨床上也有遇到高達500多的。

哪些特征可能給卵巢囊腫的惡性傾向加分呢?

囊內壁有乳頭樣結構、有實性成分卻沒提示畸胎瘤、腫瘤特別大(10cm以上)、腫瘤標志物升高等，如果卵巢囊腫存在這些特征，咱們就更可能懷疑它是不是惡性的。

術中發(fā)現為卵巢癌的卵巢囊腫都什么樣?

最常見的，還是那種巨大卵巢腫瘤，術前多少已經懷疑癌的可能了。不過這種巨大卵巢腫瘤，依然是以良性和交界性居多。

特別壞的卵巢癌，多數時候還沒來得及長成大腫瘤，就已經轉移擴散了。

小囊腫也有可能是卵巢癌。我曾經就做過一個卵巢囊腫手術，直徑只有不到4cm，透聲很好，囊壁看起來也光滑，病理出來之前，它的任何方面都沒有表現出“癌”的特征，結果術后病理證實為高度惡性的卵巢癌，再進一步手術的時候發(fā)現，已經有淋巴結轉移了(意味著期別較晚)。

歸根結底，因為卵巢癌發(fā)現的時候絕大多數都是晚期，無論查血化驗、婦科查體、還是彩超MRI等檢查，結論都會比較典型，醫(yī)生會直接懷疑卵巢癌。所以，對于絕大多數以“卵巢囊腫”為診斷名稱收入院計劃開刀的病人來說，術后被診斷卵巢癌的概率并不高。

不要責怪醫(yī)生術前嚇唬病人!

因為在術后病理出來之前，沒有任何醫(yī)生能向病人承諾，這個卵巢囊腫究竟是不是卵巢癌!所以，別再為難醫(yī)生了，聽話就好!

2 卵巢囊腫的手術治療

卵巢囊腫的手術，腹腔鏡已經成為標配�，F在已經沒有哪個醫(yī)生會考慮將隨便一個卵巢囊腫病人拿去開大刀。畢竟，絕大多數是良性的。

但是，在腹腔鏡做卵巢囊腫剝除術的早期發(fā)展階段，腹腔鏡是有原罪的。

腹腔鏡技術的興起，非常依賴手術器械的進步。如果沒有雙極電凝、單極電凝、超聲刀、PK刀等能量器械的發(fā)明，腹腔鏡不會像今天這么普及。

因為在腹腔鏡發(fā)展初期，對于手術醫(yī)生來說最大的難題就在于——如何止血!

開腹手術，我們都可以縫合打結的方式去止血。但是腹腔鏡下，完成縫合打結是非常困難的，尤其是對于開展腹腔鏡技術的那批先驅們來說，根本沒有經驗可循。因為腹腔鏡存在視覺的差異、方向感的差異，操作技術和開腹手術完全不一樣，一個開腹手術已經非常熟練的外科大牛，在沒有經過訓練的情況下，去做腹腔鏡手術可以笨拙得跟豬一樣，讓一旁看著的所有人都著急。所以腹腔鏡領域流行一句行話“臺下諸葛亮，臺上豬一樣!”不信的，可以對著鏡子用筷子夾豌豆試試，鏡子放側邊，稍微遠一點，確保眼睛不能直接看到手和豌豆，只能透過鏡子看，體會一下。

但是外科能量器械輕松解決了止血的問題。在對付卵巢囊腫剝除術的時候，曾經廣泛運用的電凝止血，現在看來已經成為腹腔鏡的原罪。因為曾經因此而發(fā)生過很多卵巢功能早衰。電凝，是一種熱損傷，通過高溫讓蛋白質變性，這勢必造成對卵巢功能儲備的損害。

因此，現在人們已經充分意識到，卵巢囊腫剝除術，對于止血的處理，應該盡可能采取縫合打結的技術手法，盡量避免使用電凝。不過偶然用用電凝，對卵巢的影響也并沒有想象的那么糟糕，過度電凝影響才會比較大。

兩相矛盾的思維邏輯

生殖大夫，最怕傷害卵巢皮質和血供!

從卵巢功能保護的角度來說，對于卵巢囊腫的處理策略，應該是行卵巢囊腫剝除術，并要盡可能多的保留卵巢皮質，盡可能少的使用電凝等能量器械。而輸卵管，應該盡可能保留，因為切除輸卵管可能影響部分卵巢的血供。

腫瘤大夫，最怕腫瘤術中破裂造成污染。

從惡性腫瘤無瘤原則的角度，對卵巢囊腫的處理策略，首選的處理方式應該是做附件切除，完整切下腫瘤，盡可能避免腫瘤破裂、殘留，避免腹腔污染。輸卵管一并切除是可以接受的，因為卵巢癌很大部分是起源于輸卵管，切除輸卵管可以減少卵巢癌的發(fā)病風險。

如果一個非常早期的卵巢癌，在手術剝囊腫過程中破裂意味著什么呢?意味著腫瘤期別升級，原本可以不用打化療的，因為腫瘤破裂，為了減少復發(fā)風險，醫(yī)生會建議術后化療。

于是矛盾就出現了。

害怕癌癥風險，那應該主張切除，這就會導致卵巢功能的損失。

害怕卵巢功能損失，就應該主張剝除，這會存在腫瘤破裂、污染腹腔的風險。

究竟何去何從呢?

這就要將年齡、生育要求、腫瘤惡性傾向三方面進行綜合權衡了。

對于絕經后，或者圍絕經期女性，發(fā)現卵巢囊腫，應該按照腫瘤思維的邏輯，手術處理以最大限度方法癌癥的風險為原則。

對于育齡期女性，有生育要求的來說，應該按照生殖思維的邏輯，手術處理以保全生育功能，保留卵巢儲備的同時，兼顧癌癥風險，盡可能做囊腫剝除術。

什么是微創(chuàng)手術?

微創(chuàng)手術只是指手術不同的路徑。微創(chuàng)狹義的理解就是，更小的切口，甚至無切口。實際上，廣義的微創(chuàng)，并不只看傷口大小，如果對于育齡期女性，還有生育要求的女性，正真值得的微創(chuàng)理念是什么?是切口大小么?如果切口再小，卵巢功能損傷了，這微創(chuàng)還有意義嗎?所以，有時候，微創(chuàng)的理念還應該更廣一點，卵巢的微創(chuàng)，對這些病人來說，才是真正意義的微創(chuàng)。

目前，卵巢囊腫剝除術可以經傳統(tǒng)開腹手術做，可以經腹腔鏡做，可以經陰道做。腹腔鏡還分傳統(tǒng)多孔腹腔鏡，和經臍單孔腹腔鏡。從狹義理解，經陰道做最微創(chuàng)，因為沒有傷口，開腹做最巨創(chuàng)，因為傷口最大。

現在，腹腔鏡技術已經相當成熟和普及，基本上，術前診斷為卵巢囊腫上手術臺的病人，極少會去開腹做，都是腹腔鏡做。

如果從生殖保護的角度來說，多孔腹腔鏡操作最精細，技術成熟，創(chuàng)傷小，應該是首選。(也有技藝高超的醫(yī)生，經臍單孔腹腔鏡也能達到過硬的縫合技能，這屬于例外)

對于經臍單孔腹腔鏡、經陰道手術，做切除的難度很低，可以根據大夫自己的技術熟練酌情考慮。如果做剝除術，那一定要掂量掂量自己的操作水準，還有對腫瘤的良惡性判斷。

開腹手術，通常見于術前診斷“盆腔巨大包塊”的病人，做囊腫剝除，腫瘤破裂不可避免，而且懷疑有惡性傾向，這時候醫(yī)生都不太愿意冒險去做微創(chuàng)手術。

以上內容包含了臨床醫(yī)生對于卵巢囊腫診斷及手術決策思考的核心思維。當中有矛盾，有糾結，這些矛盾和糾結是病人的矛盾也糾結，也是醫(yī)生的矛盾和糾結。