腎臟是高血壓最常見(jiàn)的靶器官損傷之一，保護(hù)腎臟應(yīng)優(yōu)先阻斷RAAS。

我國(guó)2009-2010和1990-1991慢性腎病患者隊(duì)列比較研究顯示糖尿病和高血壓是近年60歲以上慢性腎病(CKD)最主要的原因，2019中國(guó)腎臟病藍(lán)皮書進(jìn)一步指出：高血壓是導(dǎo)致住院CKD患者已知病因的第二位。

那么，面對(duì)如此嚴(yán)峻的疾病負(fù)荷態(tài)勢(shì)，應(yīng)如何降壓又護(hù)腎呢?

在11月20日的青年演說(shuō)家中，長(zhǎng)海醫(yī)院腎內(nèi)科副主任醫(yī)師董睿分享了高血壓腎病與腎病高血壓的診斷、治療的不同點(diǎn)。一同參與本次直播的還有上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院心內(nèi)科副主任醫(yī)師劉曉紅和上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科副主任醫(yī)師劉輝。

01 CKD合并高血壓患者，應(yīng)確定怎樣的降壓目標(biāo)?

目前，學(xué)界對(duì)CDK患者降壓應(yīng)兼顧有效降壓、心臟保護(hù)以及腎臟保護(hù)的降壓治療目標(biāo)達(dá)成一致。2013年ESH/ESC在確定藥物治療時(shí)機(jī)時(shí)更是指出：高血壓合并CKD患者應(yīng)立即改變生活方式并啟動(dòng)降壓藥物治療，并建議所有CKD患者將血壓降至<130/80 mmHg。

在確立降壓目標(biāo)的問(wèn)題上由于各國(guó)指南參考的臨床研究證據(jù)不同且觀察對(duì)象具有差異，尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

但≤140/90 mmHg已經(jīng)成為各大高血壓指南對(duì)高血壓合并CKD患者的最低標(biāo)準(zhǔn)，KDIGO指南指出：血壓<140/90 mmHg將有效預(yù)防主要的心血管事件并降低腎病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。

表1：各指南推薦的高血壓合并CKD患者的降壓目標(biāo)值

02 應(yīng)采取怎樣的降壓策略?

降壓治療包括生活方式改變和藥物治療兩方面，生活方式改變包括低鹽飲食、控制體重、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒和調(diào)整心理狀態(tài);藥物治療方面因遵照標(biāo)準(zhǔn)劑量起始、根據(jù)血壓分級(jí)和心血管風(fēng)險(xiǎn)分層決定單藥/聯(lián)合用藥起始，優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑并個(gè)體化治療的方案。

在藥物類別中，鈣通道阻滯劑(CCB)類藥物因降壓療效強(qiáng)、主要由肝臟排泄、不為血液透析所清除，更適合腎性高血壓患者使用，尤其適合于有明顯腎功能異常、單純收縮期高血壓、低腎素活性或低交感活性的高血壓以及合并動(dòng)脈粥樣硬化的高血壓患者;腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)(RAAS)阻斷劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、醛固酮拮抗劑(AA)和直接腎素抑制劑(DRI)。

ACEI和ARB尤其適合合并/不合并糖尿病患者，這兩類藥物可有效減少蛋白尿。對(duì)于CKD3-4期患者在使用ACEI或ARB應(yīng)謹(jǐn)慎：建議初始劑量減半，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀、血肌酐的變化，及時(shí)調(diào)整藥物劑量和類型。

另外，單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄并不是RAAS抑制劑的使用禁忌，只有雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者才應(yīng)禁止使用;對(duì)于容量負(fù)荷過(guò)重的CKD患者，合理選擇利尿劑也是血壓控制的重要一環(huán)，但需要密切監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化。

除了上述的三種藥物之外，β及α受體阻滯劑也可用于高血壓的降壓治療，但一般不單藥使用或不作為首選藥物，當(dāng)患者被診斷為難治性高血壓后可酌情使用。

因此，阻斷RAAS系統(tǒng)不僅可以降血壓，更能保護(hù)心臟和腎臟的健康。2012 KDOQI糖尿病和慢性腎病臨床實(shí)踐指南更新認(rèn)為：減少蛋白尿是CKD治療的靶點(diǎn)，常見(jiàn)的方法是阻斷RAAS，包括但不限于限制鈉鹽攝入、增加ARB或ACEI劑量。

ROADMAP研究證明：奧美沙坦酯(ARB類藥物中最新的一類)可以顯著延緩首次出現(xiàn)微量白蛋白尿時(shí)間，且這一風(fēng)險(xiǎn)降低獨(dú)立于降壓作用。

Ono研究顯示，在無(wú)糖尿病史的CKD患者中，奧美沙坦酯較其他ARB類藥物可更有效降低蛋白尿。用藥1月后此優(yōu)勢(shì)即顯現(xiàn)，且這種顯著差異到2年時(shí)仍持續(xù)存在。

眾多循證證據(jù)均為高血壓合并腎臟損傷的患者提供了治療依據(jù)：選擇以新一代ABR——奧美沙坦酯為基石的降壓策略。

TIME

互 動(dòng) 時(shí) 間

Q1： 腎性高血壓的常見(jiàn)病因有哪些?

任何可以導(dǎo)致腎損傷的原發(fā)腎病

都可以是腎性高血壓的病因

劉曉紅 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院心內(nèi)科 副主任醫(yī)師

高血壓和腎損害是互為因果的，腎性高血壓是指原發(fā)腎臟疾病所引起的高血壓，如腎小球和腎小管的疾病發(fā)展到一定程度都可以造成高血壓。

另外，當(dāng)腎動(dòng)脈出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)狹窄時(shí)也會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)性高血壓。因此在對(duì)高血壓進(jìn)行診斷和鑒別診斷時(shí)，一定要考慮到繼發(fā)性高血壓的因素，這對(duì)后續(xù)的治療具有指導(dǎo)性意義。

腎性高血壓病因可分為腎實(shí)質(zhì)和腎血管源性

劉輝 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科 副主任醫(yī)師

腎性高血壓可以大致分為腎實(shí)質(zhì)性高血壓和腎血管性高血壓，臨床上可以通過(guò)影像學(xué)檢查明確血管性的高血壓，在腎實(shí)質(zhì)性高血壓的診斷方面應(yīng)注意與高血壓性腎病鑒別。

正如直播中董教授所言，這兩者的鑒別診斷影響到后續(xù)治療的思路和策略，也直接影響到應(yīng)該以治療高血壓還是改善原發(fā)性腎病作為治療的關(guān)鍵。

Q2： 高血壓合并腎損害時(shí)應(yīng)優(yōu)先選擇哪些藥物?

控制高血壓是基石

明確腎損傷種類是藥物選擇的前提

高血壓導(dǎo)致腎功能受損時(shí)應(yīng)優(yōu)先控制血壓，若以此作為治療的立足點(diǎn)，任何可以降壓的藥物都可以作為臨床用藥。但談及“優(yōu)選”時(shí)，我們需要進(jìn)一步考慮到藥物是否具有腎保護(hù)作用，顯然應(yīng)該以選擇腎保護(hù)作用的藥物作為優(yōu)選方案。

因此基于這一考量，在患者腎功能尚可時(shí)RAAS阻滯劑就成為了優(yōu)先選擇藥物，必要時(shí)可以聯(lián)合CCB等其他類藥物治療。

血管與實(shí)質(zhì)損傷治療策略不同

RAAS抑制劑更適合實(shí)質(zhì)損傷患者

需要明確：高血壓合并腎損害中，高血壓是導(dǎo)致腎損害的重要因素，因此當(dāng)務(wù)之急是控制血壓。另外，在處理腎損害時(shí)應(yīng)對(duì)腎損害進(jìn)行分類：若患者腎損傷以血管為主，可能需要慎重選擇RAAS抑制劑，此時(shí)CCB、BB和α受體阻滯劑可能更合理;若為腎實(shí)質(zhì)的損傷，可以考慮優(yōu)先選擇RAAS抑制劑。

此類藥物對(duì)蛋白尿和血壓的控制均有顯著效果，且可延緩腎功能損傷的進(jìn)展。在用藥的同時(shí)，臨床醫(yī)生需要格外注意患者電解質(zhì)狀況，防止高鉀血癥的出現(xiàn)。

控制血壓更應(yīng)重視個(gè)體化用藥

董睿 長(zhǎng)海醫(yī)院腎內(nèi)科 副主任醫(yī)師

兩位老師發(fā)言非常精彩，在此僅做一補(bǔ)充：2018歐洲高血壓指南提出RAAS抑制劑聯(lián)合CCB的用藥方式，聯(lián)合用藥也是未來(lái)高血壓的治療趨勢(shì)。

但從患者個(gè)體出發(fā)，應(yīng)根據(jù)患者的病情以及靶器官損傷情況以及其他合并癥選擇適合患者自己的藥物，如：針對(duì)前列腺肥大患者α受體抑制劑可能會(huì)有更好的效果。