作為腫瘤醫(yī)院的一名專業(yè)疼痛醫(yī)生，我經(jīng)常和病人或者同行交流癌痛治療知識(shí)。我發(fā)現(xiàn)，無(wú)論病人、醫(yī)護(hù)人員，對(duì)癌痛治療的一些基本理念和基本知識(shí)還存在眾多欠缺。治療理念影響治療效果。

今天，我和大家重點(diǎn)談?wù)劙┩粗委熤胁∪�、家屬、醫(yī)護(hù)人員都可能存在的幾個(gè)錯(cuò)誤觀點(diǎn)。

錯(cuò)誤觀點(diǎn)一：我的疼痛是腫瘤導(dǎo)致的，腫瘤治好了，疼痛就好了

這或許是大家最常見(jiàn)的錯(cuò)誤認(rèn)知。正在看這篇文章的你，是不是也這么想? 一些腫瘤如胰腺癌、胃癌，疼痛往往是腫瘤刺激人體發(fā)出的早期信號(hào)。當(dāng)腫瘤切除了或通過(guò)放化療根治了，疼痛自然也就消失了。而對(duì)于許多中晚期腫瘤病人來(lái)說(shuō)，錯(cuò)誤的觀點(diǎn)，可能導(dǎo)致治療方向錯(cuò)誤。

1.中晚期腫瘤如骨轉(zhuǎn)移、腹膜后轉(zhuǎn)移患者：可能是神經(jīng)病理性疼痛

這類患者的疼痛是神經(jīng)受到破壞而不是單純無(wú)菌性炎癥刺激導(dǎo)致的，稱之為神經(jīng)病理性疼痛。即使腫瘤「治好了」，神經(jīng)的破壞無(wú)法恢復(fù)，這種神經(jīng)病理性疼痛會(huì)持續(xù)存在甚至伴隨終生。就如同很多老年帶狀皰疹病人，「皰疹」治好了，但疼痛依然存在，甚至?xí)�比原�?lái)更痛，其原因就是神經(jīng)修復(fù)緩慢或者神經(jīng)修復(fù)紊亂。

在中國(guó)，腫瘤患者初診以中晚期居多，五年生存率只有 30% 左右，治療效果不理想。也就是說(shuō)，大部分原發(fā)病可能是治不好的。一味單純靠治療腫瘤而忽視疼痛治療，其結(jié)果就是腫瘤沒(méi)治好，人也受了罪。

長(zhǎng)期的疼痛刺激，會(huì)導(dǎo)致大腦中樞的敏化，也就是說(shuō)，大腦已記住了這種疼痛并且將其放大。結(jié)果就是，即使沒(méi)有外界的刺激，這種疼痛也仍然「存在深深的腦海里」，揮之不去。換言之，就類似于「一朝被蛇咬，十年怕井繩」，只不過(guò)性質(zhì)更為嚴(yán)重。

2.約 10% 病人的疼痛是非腫瘤原因?qū)е?/p>

腫瘤病人，約 75% 左右的疼痛是腫瘤導(dǎo)致的，還有約 15% 的疼痛是腫瘤治療導(dǎo)致的(比如胸部術(shù)后肋間神經(jīng)痛、腰椎術(shù)后腰背痛、比如化療后周圍神經(jīng)炎、放療后神經(jīng)痛等)，也還有約 10% 左右的病人，其疼痛并不是腫瘤導(dǎo)致的，而是和正常人一樣，是因?yàn)轭i椎病、椎間盤突出等非腫瘤原因?qū)е碌摹?/p>

換言之，腫瘤病人的疼痛，并不一定是癌痛。

我曾經(jīng)遇到過(guò)一位腫瘤病人，一晚上打了 6 支嗎啡，仍然控制不住腰腿痛(腰椎也確實(shí)有轉(zhuǎn)移)，轉(zhuǎn)到我這里后我考慮是椎間盤突出急性期，經(jīng)治療后一支嗎啡也沒(méi)有用。還有一位食管癌病人，胸部疼痛 7 個(gè)月，無(wú)法平躺，看了很多醫(yī)生，吃了許多止痛藥，效果都不好，我考慮是頸椎病導(dǎo)致，經(jīng)不到 10 天的簡(jiǎn)單治療病人解決。

錯(cuò)誤觀點(diǎn)二：痛了忍一忍，忍不住了再用止痛藥，免得吃多了上癮

可以說(shuō)，很多人都有這種觀點(diǎn)，他們千方百計(jì)的忍，千方百計(jì)的少用藥。因?yàn)椤溉獭故侵袊?guó)人民的傳統(tǒng)美德，而「鴉片戰(zhàn)爭(zhēng)」給中國(guó)的傷害太深、「林則徐虎門銷煙」家喻戶曉。

對(duì)于癌痛病人尤其是慢性持續(xù)性疼痛的病人，很多時(shí)候疼痛是無(wú)法忍受，沒(méi)有經(jīng)歷或體驗(yàn)過(guò)那種疼痛的都無(wú)法理解。病人需要持續(xù)應(yīng)用止痛藥物，使血里面的藥物濃度達(dá)到穩(wěn)定才能達(dá)到控制疼痛的目的，更少地減輕痛苦，提高生活質(zhì)量。

這次少吃藥了，下次為了止痛可能需要更多的藥物，帶來(lái)副作用更多，最終結(jié)果就是藥沒(méi)少吃，罪沒(méi)少受�！赴磿r(shí)給藥，充分鎮(zhèn)痛」是世界衛(wèi)生組織(WHO)一直推廣的理念之一。

有些癌痛病人需要用到阿片類藥物(比如嗎啡、羥考酮、芬太尼等)，而這些藥物是有成癮性的。實(shí)際上，阿片類藥物用于癌痛治療，成癮性并不高，有統(tǒng)計(jì)說(shuō)一千個(gè)癌痛病人還不到一個(gè)。

由于腫瘤的進(jìn)展，病人疼痛加重，止痛藥的劑量需要增加，同時(shí)阿片類藥物有耐受性，許多病人吃藥越來(lái)越多這是很正常的，這和「成癮」有明顯區(qū)別。

錯(cuò)誤觀點(diǎn)三：我對(duì)止痛藥過(guò)敏，不能吃

這是我在門診最常聽到的話語(yǔ)之一。具體一問(wèn)，病人會(huì)說(shuō)「我一吃曲馬多/嗎啡/羥考酮，就頭暈難受、惡心嘔吐，醫(yī)生說(shuō)是我過(guò)敏�！蛊鋵�(shí)這并不是過(guò)敏，而是阿片藥物常見(jiàn)的不良反應(yīng)(惡心、嘔吐、頭暈、便秘、排尿困難等)。

由于個(gè)體差異性，人們對(duì)藥物的敏感性也不同，不良反應(yīng)因人而異。這種情況下不是不能用藥，而是要適當(dāng)進(jìn)行預(yù)處理：

預(yù)防性給予止吐、通便藥物，等病人適應(yīng)了，再緩慢減掉;小劑量開始，逐漸追加。

我見(jiàn)過(guò)一個(gè)病人，每天曲馬多200 mg控制不好特通，然后醫(yī)生直接貼了一貼芬太尼貼，于是病人出現(xiàn)頭暈、嚴(yán)重嘔吐、高血壓。這是為什么?因?yàn)橐毁N芬太尼貼相當(dāng)于 50～60 mg 口服嗎啡，病人一下子就承受不了了。最恰當(dāng)?shù)霓k法應(yīng)該是預(yù)防性給予止吐通便藥物，同時(shí)美施康定每 12 小時(shí)口服 10 mg，如果不能控制疼痛再增加劑量直到疼痛控制。

如果增加到一定劑量后疼痛控制住了，但不良反應(yīng)還是比較明顯，這時(shí)候可以更換止痛藥物。比如，將美施康定/奧施康定更換為芬太尼透皮貼。也可以改換治療方式，比如行神經(jīng)毀損、鞘內(nèi)藥物輸注，增強(qiáng)止痛效果，減少不良反應(yīng)。

錯(cuò)誤觀點(diǎn)四：我的疼痛止不住了，給我開一支杜冷丁

正在看文章的你，也聽到過(guò)這句話吧?

確實(shí)，在幾十年前藥物缺乏的時(shí)候，杜冷丁給一部分癌痛病人減少了痛苦。如今，時(shí)代進(jìn)步了，許多人對(duì)于癌痛治療的認(rèn)識(shí)和觀念卻沒(méi)有進(jìn)步。

杜冷丁口服吸收不規(guī)律，只能肌注給藥，用藥不方便，血藥濃度也不穩(wěn)定，不利于穩(wěn)定控制疼痛。再加上杜冷丁作用時(shí)間很短，只有2～4小時(shí)，還不如嗎啡(4～6小時(shí))。此外，杜冷丁會(huì)在體內(nèi)代謝成為去甲哌替啶，神經(jīng)毒性較大，反復(fù)應(yīng)用蓄積后會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)中毒癥狀如震顫、抽搐、肌陣攣、癲癇發(fā)作。并且，杜冷丁注射后血液與腦內(nèi)濃度迅速上升，容易達(dá)到引起「飄」感的高濃度，更容易上癮。

WHO 也早就不推薦杜冷丁用于癌痛治療，因?yàn)楝F(xiàn)在可用的藥物種類多，效果也更好。

錯(cuò)誤觀點(diǎn)五：用了這么多藥物效果都不好，是不是沒(méi)辦法、只能痛死了

腫瘤的治療有手術(shù)、放療、化療、免疫治療等，癌痛的治療除了傳統(tǒng)的三階梯藥物治療之外，還有很多癌痛治療方式，如病人自控鎮(zhèn)痛、神經(jīng)阻滯、神經(jīng)毀損、持續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔藥物輸注鎮(zhèn)痛等。這些止痛技術(shù)創(chuàng)傷小，治療效果也很好，對(duì)于藥物治療效果不好的疼痛，有效率可達(dá)到 90% 左右。

錯(cuò)誤觀點(diǎn)六：放療/化療也可以止痛，起效了就不痛了

這是一部分內(nèi)科醫(yī)生或者放療科醫(yī)生的觀點(diǎn)，我時(shí)有耳聞。放療、化療、介入治療等如果選擇好適應(yīng)證會(huì)有止痛的效果，但不是 100% 有效。

放化療對(duì)中晚期腫瘤的平均控制率不超過(guò) 50%。如，化療對(duì)肺癌的有效率最高是 60%～70% 左右，對(duì)胃癌的有效率僅 30%～40%、到了三線藥物治療時(shí)甚至 10% 的有效率都不到。放療對(duì)骨轉(zhuǎn)移造成的疼痛有較好的止痛效果，其有效率最高在 70% 左右。而即使放療能夠有效，從制定方案到開始到治療有效需要半個(gè)月左右的時(shí)間。

多學(xué)科聯(lián)合止痛、全程止痛，是目前國(guó)內(nèi)外最為提倡的鎮(zhèn)痛方式。只有通過(guò)多種方法聯(lián)合、早期干預(yù)，才會(huì)起到最佳作用。

舉個(gè)例子，對(duì)于骨轉(zhuǎn)移病人，在放療一開始加用止痛藥物，若放療有效疼痛減輕則減少乃至停止止痛藥，若放療效果不佳則繼續(xù)用止痛藥，這樣可以比較好的控制患者疼痛。早期止痛，對(duì)部分因疼痛無(wú)法耐受放療體位或食欲睡眠不佳活動(dòng)減少的病人還可以達(dá)到提高生活質(zhì)量、更好耐受治療的目的。

錯(cuò)誤觀點(diǎn)七：微創(chuàng)鎮(zhèn)痛治療風(fēng)險(xiǎn)大，會(huì)導(dǎo)致截癱等，只能在萬(wàn)不得已時(shí)用

微創(chuàng)鎮(zhèn)痛創(chuàng)傷其實(shí)很小，絕大多數(shù)晚期病人都可以耐受，但各有適應(yīng)證和應(yīng)用條件。

舉個(gè)例子，腹腔神經(jīng)叢阻斷，適合于癌性腹痛的病人(如胰腺癌、膽管癌、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等)，做完了連針眼都看不到。治療中毀損的是交感神經(jīng)不是支配活動(dòng)的脊神經(jīng)，導(dǎo)致截癱等并發(fā)癥的發(fā)生率極低(小于萬(wàn)分之一)，術(shù)后有一過(guò)性低血壓降低和腹瀉等，對(duì)癥處理即可。而治療的有效率較可達(dá)到 80% 左右，止痛效果好。

國(guó)內(nèi)外許多指南推薦除了藥物效果不佳或有患者不可耐受的不良反應(yīng)外，如果預(yù)期微創(chuàng)治療效果較好，可以盡早應(yīng)用。止痛治療的最高境界是什么?那就是什么藥物都不用就能長(zhǎng)期止痛。如果微創(chuàng)治療能達(dá)到這一目的，為什么不早期應(yīng)用呢?