社會發(fā)展的今天，民眾越來越多的關(guān)心自己的健康問題，體重及血脂情況是大家比較關(guān)系的，畢竟影響自身的外在形象，而HIV患者這個群體卻往往被忽略，如何來關(guān)注HIV患者體重、脂肪及血脂情況，今天我們一起來探討：

HIV感染后體重減輕是診斷艾滋病的臨床癥狀之一，但長期服用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(anti-retroviral therapy,ART)藥物后體重、脂肪與血脂的變化究竟會對患者的健康問題產(chǎn)生怎樣的影響呢?

部分HIV感染者因為疾病消耗引起脂肪減少、萎縮以及ART藥物后脂肪丟失，也有部分HIV感染者存在脂肪重新分布(腹型脂肪)和導(dǎo)致脂肪代謝異常疾病(血脂異常，胰島素抵抗)。更多的脂肪異常與ART藥物有關(guān)，但目前我國常用藥物中并沒有明顯引起脂肪異常的品種。

針對常見的脂肪減少、萎縮或者丟失，存在以下的危險因素：

一般人群危險因素：

通常會伴有特定的遺傳缺陷。脂營養(yǎng)不良綜合征中主要累及的是皮下脂肪，但是內(nèi)臟脂肪也有可能會被累及。如果飲食富含飽和脂肪和單糖，且體力活動程度較低，會伴隨有全面的體重增加以及脂肪沉積增加。

針對HIV感染者危險因素：

無論抗病毒治療采用何種方案如非核苷逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑(non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor，NNRTI)、蛋白酶抑制劑(proteinase inhibitor，PI)、整合酶抑制劑(integrase inhibitors，INSTI)[3]、核苷逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑(nucleoside reverse transcriptase inhibitor，NRTI)等，治療是影響脂肪萎縮的最大風(fēng)險，既往出現(xiàn)幾率最大的藥物司他夫定已經(jīng)被淘汰，但有數(shù)據(jù)顯示齊多夫定(AZT)治療者中發(fā)生脂肪萎縮風(fēng)險為10%～20%[3],同與接受治療的個體年齡>40歲、治療前CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)較低(計數(shù)<200細(xì)胞/μl)等有關(guān)。

篩查患者是否存在脂肪萎縮

依賴于患者的病史、HIV治療史并尋找通常與體重或體重指數(shù)(body mass index，BMI)的變化無關(guān)的皮下脂肪減少的證據(jù)。

在HIV 流行和治療早期，體重的增加曾經(jīng)是判斷治療效果、臨床改善的重要指標(biāo)。隨著抗病毒治療時間延長，合并癥的增加，體重的增加將成為HIV 感染者面臨的另外一個問題，體重的增加是否會成為引起高血脂和心臟病的風(fēng)險因素呢?

越來越多的證據(jù)表明，使用抗病毒藥物可能導(dǎo)致統(tǒng)計上顯著的體重增加，甚至導(dǎo)致臨床肥胖。由于尚不清楚這些變化是否具有臨床意義，開展評估體重對HIV感染者的影響是臨床急需的研究。

與BMI正常人群相比，BMI>30的HIV陰性人群預(yù)期壽命要短4年。然而有些時候，ART后體重增加被描述為一種很好的現(xiàn)象，是“恢復(fù)健康”效應(yīng)的一部分。此外，世界上大部分地區(qū)都在應(yīng)對普通人口中肥胖率不斷上升的問題。超重(BMI>25kg/m2)是HIV陽性者心血管疾病(cardiovascular diseases，CVD)的重要危險因素。

對臨床醫(yī)生來說，觀察并記錄患者的體重是日常診療的一項內(nèi)容，關(guān)注患者體重的影響因素也是臨床問診的內(nèi)容。目前越來越多的研究顯示，整合酶可能對患者的體重增加起到促進(jìn)作用。部分文獻(xiàn)提示需要評估NRTIs、INSTI等藥物對體重的潛在額外影響。在整合酶抑制劑廣泛應(yīng)用之前，美國NA-ACCORD研究(樣本量>14000人)在2015年的分析中描述了一線ART治療的患者體重增加。接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療3年后，22%基線體重指數(shù)(BMI，18.5～24.9 kg/m2)正常的個體出現(xiàn)超重(BMI, 25～29.9 kg/m2)，18%的基線體重超標(biāo)的個體出現(xiàn)肥胖(BMI>30)。體重指數(shù)的增長在女性中最大，在一些亞組中，體重指數(shù)的增長超過了年齡匹配的人口控制指數(shù)。

關(guān)注整合酶對體重的影響，尤其含多替拉韋(DTG)方案

2017年至2018年，四項觀察性隊列研究的結(jié)果表明，使用整合酶抑制劑與體重增加有關(guān)，尤其是在女性中。

2017發(fā)表在J Acquir Immune Defic Syndr上的研究共納入495名患者，136名從含依非韋倫(EFV)方案更換到含INSTI方案，34名從含EFV方案更換到含PI方案，剩余維持含EFV方案。治療18個月后，含INSTI方案組體重平均增加2.9kg(含DTG方案組增加了5.3kg)，而維持含EFV方案組僅增加0.7kg，含PI組僅增加0.7kg，對于一線使用EFV病毒抑制患者，更換到INSTI方案，會顯著增加體重。

另一項2019年最新發(fā)表的一項研究顯示，1152名初治患者中356名使用含INSTI的方案，其中38%的患者使用含DTG方案，44%的患者使用含艾維雷韋(EVG)方案，18%的患者使用含RAL方案。治療18個月后，含DTG方案組的體重增加明顯高于其它方案，DTG組增加6kg，拉替拉韋鉀(RAL)組增加3.4kg，EVG組增加0.5kg。

其他核苷類藥物的影響：

AMBER trial：與替諾福韋/恩曲他濱/達(dá)蘆那韋/可比司它(TDF/FTC/DRV/c，0.8 kg)相比，使用替諾福韋甲酰胺/恩曲他濱/達(dá)蘆那韋/可比司它(TAF/FTC/DRV/c，+1.8kg)一線治療的個體體重增加更大。

German cohort study：從TDF轉(zhuǎn)換到TAF后體重平均增加2.3公斤(以前的研究并沒有觀察到)。

STEAL study：評估隨機(jī)切換到阿巴卡韋或替諾福韋 96周，阿巴卡韋組的體重增加比對照組高1公斤。

迄今為止評估的三項研究表明，與其他NRTI相比，TDF/FTC的體重增幅較小。目前還不清楚是否其他NRTIs實際上導(dǎo)致體重增加。也可以理解，TAF或者阿巴卡韋(ABC)對于體重的影響是中性的。

目前不能確定這些藥物因素對體重影響的結(jié)果是利或弊，但控制體重增加降低對血脂和CVD的風(fēng)險是需要的。

對我國廣大艾滋病專科醫(yī)生來說，監(jiān)測ART患者的血脂已經(jīng)成為其常規(guī)工作內(nèi)容。既往文獻(xiàn)和講座已經(jīng)分享了很多降血脂的原則和診斷標(biāo)準(zhǔn)，本文就不再贅述。同時，存在血管疾病臨床證據(jù)的患者、或有高血脂風(fēng)險的的患者應(yīng)當(dāng)接受調(diào)脂治療，而不是單純調(diào)整生活方式。由于降血脂藥物與ART治療藥物之間的相互作用紛繁復(fù)雜，聯(lián)合治療時可以選擇降血脂藥物。

針對無較高CVD風(fēng)險的個體而言，臨床醫(yī)生需要為患者推薦生活方式干預(yù)[7]�！吨袊�艾滋病診療指南(2018)》已經(jīng)提出“全病程綜合管理”的概念。因此，這些疾病的管理和診療應(yīng)當(dāng)由HIV專科診療醫(yī)生根據(jù)其經(jīng)驗在多學(xué)科聯(lián)合的情況下進(jìn)行。