【關鍵詞】 子宮內膜異位癥

子宮內膜異位癥(Endometriosis,EMs)是一種令人困惑的婦科常見癥。近年來，隨著對該病基礎與臨床研究的不斷深入，EMs的藥物治療取得了很大進展。

有關EMs的治療理念，長期以來存在著一個較大的理論誤區(qū)，即藥物治療可以使EMs的病灶退縮、變性，以至最終消失。然而，臨床研究觀察到，現有的藥物治療可改善異位的內膜病灶，病灶部分或暫時性的消退，但不能完全吸收或愈合。異位的內膜與治療前一樣，始終都具有代謝活性的再生長潛能。只要卵巢的內分泌功能旺盛，疾病復發(fā)就有可能。通過臨床驗證且已被批準生產或進口上市的治療EMs的藥物有兩大類，即雄激素類衍生物的GnRH-a類。雄激素類衍生物達那唑是治療EMs的傳統(tǒng)有效藥物，但因有明顯的雄激素副反應，發(fā)達國家目前已少用。GnRH-a是目前公認的治療EMs最有效的藥物，發(fā)達國家比較常用。在我國的臨床應用中近年來明顯增多。另外，根據臨床經驗，公認可以緩解EMs疼痛癥狀的有效藥物還有孕激素類、短效口服避孕藥類、芳香化酶抑制劑和GnRH拮抗劑等。

1 雄激素類衍生物

1.1 達那唑 為17a-乙炔睪酮衍生物，具有輕度雄激素作用，是治療EMs有效的傳統(tǒng)藥物。它能阻斷下丘腦促性腺素釋放激素(GnRH)和垂體促性腺激素的合成和釋放，抑制卵巢甾體激素合成，還可能與靶器官性激素受體相結合，從而使子宮內膜萎縮，患者閉經，部分患者出現絕經期癥狀。我院達那唑的使用方法是，在月經期第1～5天內開始服用，每次200mg，每天2次，連服半年，以閉經為準。服藥后患者疼痛常迅速減輕或消失。常見副反應有體重增加，陰道不規(guī)則出血、痤瘡、皮脂增加和轉氨酶升高。其他的副反應有水腫、乳房縮小、多毛、聲音改變、頭痛、潮熱、性欲減退、肌痛性痙攣等[1]，患者多能耐受，很少因此而停藥。用藥期間每月檢查肝功能。對轉氨酶明顯升高者，及時停藥并給予保肝治療，一般2～4周內轉氨酶可恢復正常。停服達那唑后4～6周月經恢復。

1.2 孕三烯酮 我院性激素藥物中以孕三烯酮最為常用，孕三烯酮具有抗孕激素、抗雌激素、抗雄激素的作用。一般每周服用2次，每次2.5mg(1片)，以連續(xù)服用6個月為1個療程。孕三烯酮治療EMs的療效和達那唑相似，但副反應比達那唑輕，對肝功能影響小，很少因轉氨酶升高而中途停藥，是目前我院治療EMs的主要藥物。使用孕三烯酮后，體征改善率達85%～100%，復發(fā)率僅為12%～17%。歐洲國家的應用結果也表明，孕三烯酮治療EMs的效果與達那唑相同，呈現副作用小，復發(fā)率低的特點。

2 孕激素類藥物

2.1 常用的有炔諾酮(婦康片)、甲地孕酮(婦寧片)和安宮黃體酮等 孕激素類藥物可反饋性抑制下丘腦-垂體-卵巢軸，通過抑制排卵降低體內雌激素水平。此外，還可以直接作用于異位的子宮內膜，使之過度蛻膜變，進而萎縮壞死。我院一般自月經期第1～5天開始服用，每次劑量為5～10mg，一次頓服，以閉經為準，也可適當調整藥量，療程一般為半年。炔諾酮副反應類似達那唑，有時有惡心、嘔吐等消化道癥狀。甲地孕酮和安宮黃體酮的雄激素副作用較輕。用藥期間應定期檢查肝功能。因為孕激素會刺激子宮肌瘤長大，故有肌瘤者要慎用。

2.2 短效復方避孕藥物-復方地索高諾酮(marvelon，媽富隆) 該藥與炔諾酮具有相同作用。新型口服避孕藥在低劑量雌激素的基礎上，孕激素更為高效，而雄激素作用輕微。我院自月經期第1～5天開始服用，每次1～2片，連服半年。有些患者可能出現惡心、嘔吐、頭痛、頭暈、體重增加和情緒波動等副作用，通常在幾個月后消失。對血脂代謝可能有不良影響。另外，避孕藥中的雌、孕激素會刺激子宮肌瘤長大，故有肌瘤者慎用。

2.3 米非司酮(mifepristone RU486)商品名息隱 作為孕激素受體拮抗劑，影響下丘腦-垂體-卵巢軸，通過抑制排卵降低體內雌、孕激素水平并對抗孕激素的作用，從而抑制異位子宮內膜的生長。每天口服12.5～25mg，連服3～6個月。部分病人有輕度潮熱、出汗、小關節(jié)痛和下腹痛等。長期用藥時子宮內膜處于單純雌激素刺激而無孕激素拮抗狀態(tài)可能引發(fā)子宮內膜病變。

3 促性腺激素釋放激素激動劑

GnRH-a是一種人工合成的促性腺激素釋放激素激動劑。與GnRH相比其穩(wěn)定性好，與受體的親和力強，半衰期長，效價約為GnRH的100倍。目前常用的GnRH-a類藥物有戈舍瑞林(goserelin諾雷德)、亮丙瑞林(leuprorelin抑那通)、曲普瑞林(tryptorelin達必佳)等。正常情況下，下丘腦分泌GnRH成脈沖式，使用GnRH-a后，藥物持續(xù)作用于垂體，與垂體內的GnRH受體相結合，持續(xù)占用GnRH受體并移入細胞內，細胞膜GnRH受體缺乏，垂體FSH和LH節(jié)律分泌消失，從而抑制卵泡發(fā)育和排卵，血雌孕激素水平顯著下降，長期使用后，異位子宮內膜萎縮，甚至死亡。藥物注入人體后，于4周內持續(xù)釋放，代謝成肽片段后從腎和胃腸道排出，對肝、腎無毒性。長期用藥無藥物蓄積現象。

我院一般自月經期第1～5天開始注射，每4周一針，共用6針。用藥后2周內可因短暫血雌激素水平上升引起一過性疼痛加重和乳房脹痛(flare-up effect，即點火效應)。此后副反應主要為低雌激素引起的類似更年期的癥狀，如潮熱、出汗、性情急躁、頭痛、失眠、陰道干澀、性欲改變、抑郁等。雄激素作用如痤瘡、多毛和聲音變化等少見。用藥后患者多從第2個月開始閉經，可有少量淋漓出血。對血脂和肝功能一般無影響。長期用藥可引起骨鈣丟失，停藥后可逐步恢復。用藥期間不宜懷孕，有生育要求者應于停藥后月經正式恢復后試行妊娠。針對GnRH-a使用后的低雌激素癥狀和骨鈣丟失，現主張在使用GnRH-a期間加用小劑量雌孕激素即所謂的“反加療法”，這樣既可防止骨鈣丟失，又減少低雌激素的副反應，同時并不降低對Ems的治療效果。用藥時機為使用GnRH-a的第2個月至停藥后1個月。常用的反加療法有每天加服倍美力0.3～0.625mg及安宮黃體酮2～4mg，或每天加服利維愛1.25～2.5mg。4 結論

分析性激素應用狀況和趨勢，引導臨床合理用藥。相信隨著Ems的基礎研究逐步深入，會不斷提高臨床治療效果。根據郎景和教授創(chuàng)立的Ems發(fā)病的“在位內膜決定論”理論[2]，今后應加強對在位內膜進行調控、干預和治療的研究，以改變其生物學特質和行為，這種“源頭治療”可望收到標本兼治的理想效果。