提高先心病影像學檢查檢查

　　先天性心臟�。ê喎Q先心�。┦切�兒最常見的心臟病，按目前的人口出生率及先心病發(fā)病率，估計我國每年有15萬病兒出生。我國影像學家在先心病診斷方面有著較多經(jīng)驗。早年老一代學者總結(jié)的“X線-心電圖-臨床”三結(jié)合的診斷方法，至今仍有著重要價值。但是，這主要是針對兒童-成年病人，且以單發(fā)先天性畸形為主，對于復雜畸形，手術治療前心導管檢查及心血管造影仍是“金標準”。對于嬰幼兒重癥及復雜先天性畸形的診斷，我們有著較大的差距，一些患兒由于出生后未及時得到正確診斷，以致早期夭折或并發(fā)嚴重并發(fā)癥（如肺動脈高壓）而失去治療機會。

　　80年代初期二維超聲心動圖及多普勒超聲心動圖的臨床應用，使先心病診斷有了極大的進步，取代了部分術前所必需的心導管及心血管造影檢查。以四聯(lián)癥為例，目前術前需要心血管造影確診的由85%下降至5%，其造影的目的僅僅是為了明確肺動脈的發(fā)育，以補充超聲心動圖診斷。二維超聲心動圖能夠準確地顯示心內(nèi)結(jié)構(gòu)，其對心房、心室位置異常，心室-大動脈異常連接診斷的敏感性與特異性均在90%以上。對于觀察瓣膜位置、結(jié)構(gòu)、發(fā)育不良、脫垂、瓣裂、瓣下結(jié)構(gòu)、瓣口面積、狹窄、關閉不全程度及心功能等是目前任何影像學檢查方法所無法比擬的。目前新發(fā)展起來的食管超聲心動圖所檢出的左房血栓與手術對照研究，其準確性可達98%。手術中食管超聲檢查已廣泛應用，用以評價手術效果，檢出殘余分流、換瓣術后瓣周漏等，避免了手術失敗和病人二次手術的痛苦。介入超聲心動圖也是近年發(fā)展起來的新技術，引導、監(jiān)視導管位置，評價治療效果，在房間隔封堵術中，起到了重要的作用。超聲心動圖最大的優(yōu)點是操作簡便，對各年齡組、各種狀態(tài)的病人（重癥、術中、新生兒）都可以接受，是目前先心病診斷的重要手段，因此也大大提高了新生兒先心病的檢出率，提供了早診斷、早治療的條件。在實際應用中由于心臟及大血管的大部分為骨骼、肺組織所遮蓋，聲波傳導受到影響，使檢查受到一定限制，同時心臟超聲檢查具有明確的操作者依賴性，因而在臨床實際應用中各個醫(yī)院的診斷準確率相差較大。對某些部位的解剖觀察受到一定限度，如左、右肺動脈中遠段發(fā)育，主動脈弓離斷的評定、單心室畸形、右室雙出口的鑒別等也存在著一定難度，需要參考其他的影像學資料。

　　MRI檢查的SE序列有利于觀察先天性心血管畸形的解剖。它的多體位成像是其最大優(yōu)點，有利于顯示 心房、心室及心室-大動脈的關系。對于主動脈及主動脈弓的顯示明顯優(yōu)于超聲心動圖檢查，可以作為最好的補充�？焖偬荻然夭ㄐ蛄校�有利于觀察瓣膜的狹窄和關閉不全，但是其定量的準確性不及多普勒超聲心動圖檢查。對于術中、重癥及小兒的檢查尚難以實施。

　　電子束CT（EBCT）檢查，增強單層容積掃描能很好地顯示先天性心血管畸形解剖，從而有利于做節(jié)段分析，對復雜畸形的診斷有重要價值。由于EBCT分辨率高，對于常規(guī)心血管造影與超聲心動圖不能檢出的發(fā)育不良的肺動脈、部分性肺靜脈畸形引流檢出率可以達到100%。一組肺動脈閉鎖+室間隔缺損的EBCT與心血管造影對照研究，對發(fā)育不良肺動脈的檢出率，EBCT較常規(guī)心血管造影提高30%，從而擴大了手術治療范圍，使常規(guī)造影認為無法治療的病例，有了手術的機會。因此是超聲心動圖檢查及心血管造影的重要補充，在很大程度上可以代替常規(guī)心血管造影診斷先心病復雜畸形，且各年齡組及危重病人均可接受檢查。

　　對于臨床懷疑先心病的患者，首要的檢查手段是X線胸片及超聲心動圖，結(jié)合心電圖檢查，可明確診斷單發(fā)先天畸形。如超聲心動圖檢查清楚，診斷明確，肺動脈發(fā)育好，可以不必再作心血管造影或其他影像學檢查。如果涉及累及主動脈的畸形，超聲心動圖觀察受限（如主肺間隔缺損、共同動脈干、主動脈弓離斷等），可以選擇MRI或EBCT檢查，能夠得到確診。如果肺動脈發(fā)育、肺靜脈引流超聲心動圖觀察不滿意（如肺動脈閉鎖+室間隔缺損、肺靜脈畸形引流等），應該選擇EBCT檢查。

　　影像學檢查手段在不斷發(fā)展，各種方法在臨床應用中不是排他性的，而是互補性的，沒有一種方法能完全取代另一種方法。因此，應該熟悉各種檢查方法的優(yōu)勢和劣勢，明確下一步檢查的目的，準確地設計下一步檢查的方法，力求做到由簡入繁，由無創(chuàng)到有創(chuàng)，并且應該學會根據(jù)優(yōu)勢互補的診斷原則進行綜合分析，這樣才可以給病人作出全面、正確的診斷。

　　隨著影像學的飛速發(fā)展，對影像診斷醫(yī)師的要求越來越高，只有全面掌握影像學知識，才能更好地利用各種影像學方法，提高先心病的診斷水平，造福廣大患者。